通信作者：申昆玲
中华实用儿科临床杂志年10月第31卷第20期
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
3鉴别诊断
3．1与呕血的鉴别咯血首先需要与呕血鉴别，要点见表2，同时还需要和鼻咽部等上呼吸道出血鉴别。
3．2呼吸系统疾病
3．2．1气管支气管疾病
3．2．1．1支气管炎是儿童咯血最常见的病因，多为少量咯血，痰中带血或血丝最为常见。
3．2．1．2气管、支气管内膜结核临床可表现为咳嗽、喘息、咯血，支气管镜下表现为气管、支气管黏膜充血水肿、糜烂，可见干酪样物质附着及肉芽组织增生，根据支气管镜下检查及组织活检、涂片、培养可明确诊断。
3．2．1．3支气管扩张症在西方国家，囊性纤维化是支气管扩张症最常见的原因，我国引起支气管扩张症的常见病因为肺炎、百日咳、麻疹、结核病、先天性支气管发育异常、原发性纤毛运动障碍、免疫缺陷病等。患儿常表现为反复咳嗽、咯痰、反复肺炎、咯血。
3．2．1．4创伤及异物气管、支气管异物所致咯血多见于婴幼儿，常易误诊或漏诊，因此，应详细询问异物呛入史，利用透视、胸部x线平片了解有无纵隔摆动、肺不张、局部透亮度增高等异物征象协诊，支气管镜检查可明确诊断并去除异物。
3．2．1．5支气管结石为气管、支气管树内的钙化物质。支气管结石通常来源于钙化的肺门和纵隔淋巴结侵袭支气管壁形成。临床可表现为咳嗽、发热、咯血、胸痛、呼吸困难。胸部平片和肺部CT检查可发现肺门或肺实质内钙化结节、支气管扩张、肺部肿块，支气管镜检查可以发现结石。
3．2．1．6气管、支气管肿瘤如黏液表皮样癌、气管支气管乳头状瘤等。儿童原发性气管肿瘤较少见，可表现为咳嗽、喘息、咯血。主要依据肺部影像学、支气管镜及病理检查确诊。
3．2．2肺部疾病
3．2．2．1肺炎是儿童咯血常见原因，常有发热、咳嗽等表现，病原包括细菌、病毒、真菌和支原体等。胸部x线有肺炎征象，可结合临床表现确诊。
3．2．2．2肺结核一般起病缓慢，除结核中毒症状外，常有发热、咳嗽等。肺部体征不明显、常与肺内病变程度不成比例。干酪性或空洞型肺结核、支气管内膜结核等可发生咯血。询问卡介苗接种史及结核接触史，结合胸部x线、结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验、γ-干扰素释放试验(T-SPOT)、痰及胃液涂片抗酸染色和结核杆菌培养检查等有助于诊断。
3．2．2．3肺脓肿病前常有脓毒症、化脓性肺炎或污物、异物吸入史。起病急，有发热、咳嗽、咯痰、咯血等表现。白细胞总数及中性粒细胞数增高。早期胸部x线呈大片模糊影，脓排出后呈带液平面的圆形空洞。
3．2．2．4肺部寄生虫感染多种寄生虫侵入肺部均可引起咯血，如肺吸虫病、肺孢囊虫病、血吸虫病、阿米巴病等。患儿常有咳嗽、胸痛、咯血等症状，来自流行区，有生食螃蟹或蜊蛄等病史，血白细胞及嗜酸性粒细胞计数增多，痰中查找虫卵、皮内试验阳性或血清抗体检测阳性等有助于诊断。
3．2．2．5肺含铁血黄素沉着症是一组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素沉积于肺泡腔内为特征。可表现为反复咳嗽、咯血及贫血。急性期胸部x线平片及CT呈磨玻璃样或云絮状阴影，多累及双侧；慢性期双肺可见细网状或网粒状阴影。痰或胃液或支气管肺泡灌洗液找到含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。
3．2．2．6变应性支气管肺曲霉病是人体对曲霉发生超敏反应所致的一种变应性肺疾病，好发于哮喘、囊性纤维化和支气管扩张症患儿。临床以咳嗽、咯痰、喘息、咯血为主要表现，咯血量一般不大。诊断包括有烟曲菌致敏的依据、临床表现、血清IgE和嗜酸性粒细胞明显增高等。
3．2．2．7先天性支气管及肺发育异常包括先天性囊性腺瘤样畸形、支气管源性肺囊肿、先天性大叶性肺气肿、肺隔离症等。患儿易出现反复肺部感染、气促、呼吸困难、咯血等。诊断主要依靠影像学，包括胸部x线平片、肺部CT，可表现为局部透亮度增高、囊状影或实变影等，胸部CT血管造影(CTA)发现囊肿的异常供血血管可以确诊为肺隔离症。
3．2．2．8肺泡蛋白沉积症(pulmonaryalveolarproteinosis，PAP)本病以过碘酸雪夫(PAS)染色阳性磷脂蛋白沉积在肺泡中为特征，主要表现为劳力性呼吸困难和干咳，部分患儿可有咯血。胸部高分辨率CT(HRCT)显示双肺弥散分布的斑片状磨玻璃影，呈“地图”样分布，增厚小叶间隔形成“铺路石”样改变，结合支气管肺泡灌洗液或肺活检病理显示PAS染色阳性可诊断。
3．2．2．9肺部肿瘤小儿原发性肺部肿瘤非常少见，恶性居多。如胸膜肺母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤等。病初出现咳嗽、咯血等症状，易误诊为肺炎。胸部x线显示肺部有较固定的圆形、卵圆形或分叶状阴影，抗感染无效，不能用肺部感染解释。痰找肿瘤细胞、肺CT或磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、淋巴结或肺活检等有助于诊断。
3．2．2．10肺内子宫内膜异位症特点是月经期间咯血，肺内因出血而出现阴影，月经停止后可自行缓解。对于青春期女童，经细致检查、长期观察，并除外其他咯血原因后可做出诊断。
3．3循环系统疾病
3．3．1血管畸形及先天性心脏病血管畸形虽属罕见病因，但却是引起大咯血的主要病因之一。临床可表现为突发性大量咯血，一次咯血量可至上百毫升，部分患儿因大量咯血可出现窒息、失血性休克等，属于临床急重症。包括肺动静脉瘘、肺动脉缺如、支气管动脉一肺动脉瘘、支气管动脉瘤等。在保持患儿病情稳定的情况下，可利用影像学检查协助诊断，包括胸部x线片、多排螺旋CT(MDCT)及CTA、血管造影、支气管镜等。先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、大动脉转位、先天性肺静脉闭锁、二尖瓣狭窄等，通常以少量咯血为主要表现，病史较长。但也可因形成主动脉．肺动脉侧支循环，支气管动脉扩张，引发大量咯血。通过心脏彩超或胸内大血管造影可明确诊断。先天性心脏病术后(如肺静脉异位引流术后)引起咯血也不少见，可以通过病史协助诊断。
3．3．2特发性肺动脉高压咯血可作为特发性肺动脉高压患儿的首发症状，起病隐匿，病程长，可出现大量咯血，危及生命。主要依靠心脏彩超、右心导管测压明确诊断。
3．3．3肺栓塞或肺静脉血栓在儿童属于少见病，临床中易被忽略，咯血是儿童肺栓塞的典型症状之一，常伴有胸痛。重症感染或炎性反应可以增加血栓形成倾向，所以重症感染后应注意。主要依靠凝血功能、D一二聚体检查、血脂、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、活化蛋白C抵抗、狼疮凝集物、心电图、超声心动图及胸部增强CT或血管造影协助诊断，明确病因。
3．4全身性疾病
3．4．1出凝血功能障碍咯血多为全身性出血的一部分，往往伴有原发病临床表现，但需要白蚀丸价格大概是多少北京看白癜风的医院有哪些