翻译：魏燕力校对：王剑荣
摘要：
在诊断高乳酸血症时，静脉乳酸的测定是否比动脉乳酸的测定更有价值?
R1.8-专家建议，正常值的静脉乳酸会低估高乳酸血症(专家意见)。
R1.9-在静脉乳酸含量增加的情况下，应测量动脉乳酸以确认高乳酸血症(等级2+，强烈推荐)。
动脉血乳酸的测定是测定血乳酸的参考方法。静脉血比动脉血更容易采样，对患者的痛苦也较小。几项研究评估了静脉血和动脉血乳酸的测量之间的一致性。年的荟萃分析包括了其中三项研究。他们是涉及患者选择偏倚(非连续患者)的前瞻性或回顾性队列研究，血乳酸很少高于4mmol/L，并且测量设备和采样条件因不同研究而异。结果的平均偏差范围为-0.至1.06mmol/L。Bland-Altman限制一致范围为?1.51至2.65mmol/L。这些常规的乳酸偏倚和范围表明，静脉血乳酸盐的测量不足以诊断高乳酸血症。
静脉乳酸的测量也被用于严重创伤、疑似感染性休克或急诊病人的预后队列研究。研究人群并非全部具有可比性，结果也并非明确，特别是静脉乳酸值低于4mmol/L时。另一方面，似乎乳酸乳酸值高于4mmol/L与死亡风险增加密切相关。
总之，尽管静脉乳酸测定可用于确定预后，但文献数据并不支持将其用于高乳酸血症的诊断。
在诊断高乳酸血症时，毛细血管血乳酸值是否和动脉血乳酸值一样有价值?
R1.10-不应测定毛细血管血乳酸来诊断高乳酸血症(等级1–，强烈建议)。
毛细血管血乳酸的测定比动脉血乳酸的测定具有更低的侵入性和更快的速度。几项队列研究比较了这两种测量方法。平均偏差范围为-0.99至2.4mmol/L。Bland-Altman的限制范围为?5.6至5.4mmol/L。由于使用了不同的测量设备，并且结果之间存在不一致，因此难以分析这些结果。因此，毛细管血乳酸的测量无效，并且不能充分准确地测定动脉乳酸。
毛细血管血乳酸的测量已被建议作为一种预后工具。大多数研究是在入院前或进入急诊室时进行的，结合了几种采样技术(静脉和毛细血管)。很少有研究分析毛细血管血乳酸的测量作为严重创伤或疑似脓毒性休克患者的预后工具。这些研究证据不足，因此无法得出关于测定毛细血管血乳酸的预后价值的结论。
当乳酸产生和清除失衡时，发生高乳酸血症。传统上，高乳酸血症的原因分为两类：与组织缺氧有关的(A型)和无组织缺氧的有关B型(B型)。但是，机制可能是混合的，并且两组的病因相同。
在诊断酮症酸中毒时，毛细血管血酮的测定是否比尿酮的测定更有价值?
R1.11—诊断酮症酸中毒时，应测量毛细血管血酮而不是尿酮(等级1+，强烈推荐)。
比较尿酮和血酮的研究都是观察性的。只有一项随机对照前瞻性研究，但它根据血酮或尿酮的测量评估了1型糖尿病患者住院/急诊的发生率。大多数研究包括因血糖升高而出现在急诊室的患者(血糖通常2.5g/L)。糖尿病性酮症酸中毒的诊断标准因不同的研究而异，因此难以进行比较。无论质量如何，所有研究都发现毛细管血酮具有更高的特异性和更快的诊断结果，具有类似的敏感性。另外，在没有明显的血酮的情况下，尿酮可能会持续存在。最后，尿酮的测定仅确定乙酰乙酸，而血酮的测定仅确定β-羟基丁酸，在糖尿病酮症的情况下，β-羟基丁酸是主要的酮体。根据报道的各种临界值，与高血糖相关的3mmol/L以上的血酮可明确的诊断糖尿病酮症酸中毒。
第二个领域：患者评估和转诊如果发生代谢性酸中毒，pH值对识别危重患者是否有用?
R2.1—pH值可能不应单独用于识别重症患者(等级2-，强烈推荐)。
血液pH是实验室的基本参数。它的价值不仅取决于代谢或呼吸系统的变变化还取决于动脉，静脉或毛细血管采血的部位。急诊医学中血液pH值对预后影响的临床研究使用了静脉或动脉血液分析。新的用于pH值即时测量的工具的出现，产生了最近发表的关于入院前对其预后价值的研究。这些观察性研究主要与非外伤性心脏骤停有关，多数未能显示单独测量pH值的预后价值。但是，需要结合其他临床和生化参数评估pH。多数院内研究均为观察性研究，受少数患者限制，并评估了不同的疾病(心脏骤停，创伤，肺炎，糖尿病性酮症酸中毒)。他们中的大多数未能显示出pH测量的任何预后价值。只有关于急性社区获得性肺炎的研究强调了血液pH值测量的实用性，但是在严重程度评分与其他参数结合的情况下得出的。
乳酸测定对识别危重病人有用吗?
R2.2-高乳酸血症，无论其价值如何，都应视为初始治疗中评估严重程度的指标。应迅速进行诊断和治疗管理，如果需要应多学科联合治疗(等级1+，强烈推荐)。
R2.3-在治疗的最初几个小时内监测血液中乳酸的增加，以评估对治疗的效果(等级2+，强烈推荐)。
大量研究表明，初始血乳酸与感染性休克和创伤的预后之间存在关联。它们大多是回顾性队列研究或前瞻性观察研究。它们的方法学常常令人质疑，证据水平有限。尽管如此，所有研究都同意早期测量动脉或静脉乳酸在评估感染性休克的严重性和重症监护的必要性。高乳酸血症是严重程度的独立指标，感染性休克中乳酸水平高于4mmol/L，创伤患者中乳酸水平高于2mmol/L总体与预后不良相关。
几项研究报告了血浆乳酸减少(清除)的其他预后作用。在感染性休克治疗的第六个小时，最好的临界值似乎是乳酸清除率为30%。同样，在最初的2至4小时内，血液中的乳酸含量没有下降或下降幅度小于20%与创伤患者的预后较差有关。
最初的高乳酸血症也与更大的治疗负担相关。入院前测量乳酸盐可提高对重症监护患者的识别。
对糖尿病性酮症酸中毒的患者加强监护是否可以改善预后?
R2.4—专家建议对糖尿病酮症酸中毒的患者进行密切监测，比较理想是在重症监护病房中(专家建议)。
在发生与酮症酸中毒相关的器官衰竭的病例中，接受重症监护的指征是明确的。然而，几十年来，某些研究表明，无并发症的糖尿病医院进行常规的治疗。一项对美国家医院的15,多名患者的回顾性队列研究表明，对糖尿病酮症酸中毒患者予以重症监护与患者死亡率或住院时间的差异无关。但是，该结果难以解释，因为它是基于数据的回顾性研究，其中未提供有关酮症酸中毒严重程度的临床或临床外发现。此外，没有指出重症监护的入院标准。由于通常需要连续静脉注射胰岛素治疗，并且在治疗管理过程中可能会出现严重的并发症(低血钾，低血糖，肺水肿，脑水肿)，因此必须进行严格的临床和临床旁监测。
第三领域：治疗糖尿病酮症酸中毒期间，应首选哪种胰岛素注射途径?
R3.1—糖尿病酮症酸中毒患者应静脉内使用胰岛素，而不是皮下注射(GRADE2+，强烈推荐)。
两项文献综述总结了糖尿病酮症酸中毒胰岛素最佳给药途径。四个对照和随机试验比较了成人糖尿病性酮症酸中毒的皮下途径(SC)胰岛素和静脉途径(IV)胰岛素的差异。该试验描述了IV组在2h时酮症的纠正和血糖的明显降低，但开始治疗后4、6和8h的结果无统计学意义。对两项比较相似胰岛素的试验进行的荟萃分析发现，酸中毒的纠正率或血糖正常化率无显着差异(差异=0.2h;95%置信区间[-1.7–2.1];p=0.81)。上一个试验报告了相似的结果(d=?1h[?3.2–1.2];p=0.36)。荟萃分析发现给药途径对住院时间的影响无显着差异。从酸中毒的纠正率，血糖正常化或住院时间的角度来看，文献数据并未显示IV胰岛素治疗优于SC胰岛素治疗。但是，纳入的患者很少，他们表现出非复杂性的酮症酸中毒。此外，定时进行SC胰岛素注射，并且频繁注射可能会引起不适甚至疼痛。由于通常需要静脉途径，因此连续静脉途径似乎更可取，以利于恢复水电解质平衡，避免重复注射SC并降低低血糖的风险，同时确保更好地控制所用胰岛素的剂量。
在糖尿病性酮症酸中毒治疗期间，在开始持续静脉内胰岛素治疗之前是否应给予胰岛素推注?
R3.2—在糖尿病性酮症酸中毒患者开始持续静脉内胰岛素治疗之前，不应该给予胰岛素推注(GRADE2?，强烈推荐)。
在开始连续静脉胰岛素治疗前使用初始胰岛素推注的文献综述中，仅确定了一项随机对照试验和一项观察性研究。在后者中，推注组和非推注组之间的血糖正常化和住院时间没有显着差异(血糖变化分别为60.1±38.2vs56.0±45.4mg/dL/h;p=0.54;住院时间为5.6±5.3天与5.9±6.9天;p=0.81)。作者注意到在推注组中有更多的低血糖病例发生，但差异无统计学意义(6比1%;p=0.12)。随机对照试验比较了三组：低剂量胰岛素推注然后低胰岛素剂量维持(0.07IU/kg，然后是0.07IU/kg/h)，低胰岛素剂量没有初始推注(0.07IU/kg/h)，以及不进行初次推注的双倍剂量胰岛素维持(0.14IU/kg/h)。酸中毒的纠正率，血糖正常化和住院时间在三组之间没有差异。重要的是要注意，这项研究没有评估连续静脉内给药常用的胰岛素剂量，即0.1IU/kg/h。
在糖尿病性酮症酸中毒治疗期间，应连续静脉内使用高剂量还是低剂量的胰岛素?
R3.3—在糖尿病性酮症酸中毒的治疗中，应连续给予低剂量的静脉胰岛素(GRADE2+，强烈推荐)。
R3.4—专家建议使用0.1IU/kg/h的初始剂量，但不超过10IU/h，如果在没有低钾血症的情况下，纠正血酮(0.5mmol/L/h)，碳酸氢根(3mmol/L/h)和毛细血管血糖(3mmol/L/h)的目标在治疗的最初几个小时内未达到，建议增加胰岛素用量(专家意见)。
从年代开始的文献数据表明，连续静脉注射低剂量的胰岛素与高剂量的胰岛素有效性是一样的。一篇文献综述发现有两项试验(无对照组)报道了低剂量和高剂量胰岛素的血糖降低情况相似。低钾血症，低血糖症或脑水肿的风险可能与高剂量和低剂量的疗效有关，已经证明其在实践中的应用已有数十年历史。但是，如果没有低钾血症，未达到降低血酮(0.5mmol/L/h)或碳酸氢盐(3mmol/L/h)和血糖(3mmol/L/h)的目标，建议增加剂量。
碳酸氢钠输注能否应用于严重的代谢性酸中毒?如果能的话，应在什么情况下使用?
R3.5—专家建议在临床耐受性较差的情况下使用碳酸氢钠来弥补胃肠道或肾脏的丢失(专家意见)。
碳酸氢钠的使用可以减少碳酸氢钠丢失所致的心血管，呼吸和细胞能量的有害影响。碳酸氢钠应谨慎使用，因为它会引起低血钾，高钠血症，低钙血症，反射性碱血症和水钠超载的风险。
R3.6—碳酸氢钠可应用于重度代谢性酸血症(pH≤7.20，PaCOmmHg)和中度至重度急性肾功能不全(GRADE2+，强烈建议)的重症监护患者。
伴有休克状态的代谢性酸中毒通常是多因素的，首先是高乳酸血症和肾功能不全，再加上碳酸氢盐的潜在丢失。在分别为10位和14位患者中进行的两项单中心随机，前瞻性，交叉研究得出结论，对于代谢性乳酸性酸中毒(血液碳酸氢盐)，使用碳酸氢钠对通过肺动脉导管测量的血液动力学参数比没有比输注盐溶液有更好的效果。(血碳酸氢盐≤22或17mmol/L且动脉血乳酸2.5mmol/L)。
一项针对名患者(pH≤7.20，血液碳酸氢盐≤20mmol/L和PaCO2≤45mmHg且血液乳酸2mmol/L或SOFA评分4)的随机对照前瞻性多中心研究，比较了碳酸氢钠给药(4.2%q.s.pH≥7.30)和不采用这种给药方法对主要复合终点的影响(根据SOFA评分，在第28天的死亡率和/或在第7天出现至少一个器官衰竭)。作者报告补碱对预后没有影响(对照组中71%的患者和碳酸氢盐组中66%的患者达到了复合终点。估计的绝对差异为-5.5%([95%CI-15.2%-4.2%]，p=0.24)。在对照组中，第28天存活的可能性为46%[95%CI40%-54%]和在碳酸氢盐组中55%[95%CI49%-63%];p=0.09。
在先前定义的“急性肾功能不全-AKIN2–3”层中，对照组的90名患者中有74(82%)名，碳酸氢盐组的92名患者中有64名(70%)达到了复合终点(估计绝对差：?12.3%，95%CI?26.0%至?0.1%;p=0.)。对照组第28天生存的概率为46%[95%CI35%-55%]，碳酸氢盐组为63%[95%CI52%-72%](p=0.)。
这些结果在多变量分析中得到了证实。在普通人群和“急性肾功能不全”分层中，随机分配到对照组的患者比碳酸氢盐组的患者接受肾脏替代疗法(RRT)的频率更高，时间更长(对照组中52%的患者需要RRT，而碳酸氢盐组的患者碳酸氢盐组中35%，p0.)。
R3.7—在治疗循环停止时，不应常规使用碳酸氢钠，除了已存在的高钾血症或膜稳定剂中毒(1级，强烈推荐)。
自年法国共识会议以来，已在5项回顾性研究和一项前瞻性，随机，双盲，对照多中心研究中评估了碳酸氢钠碱化在心脏骤停的治疗中的作用。四个回顾性研究表明，用碳酸氢钠治疗的患者恢复自发循环活动的频率增加，一项研究报道了用碳酸氢钠治疗的患者的住院生存期缩短。随机临床试验(例患者)发现用碳酸氢钠治疗的患者(7.4%)和接受安慰剂的患者(6.7%，p=0.88)的生存率无差异。碳酸氢钠可用于患者原有的高钾血症或膜稳定剂中毒。
R3.8—碳酸氢钠可能不应该用于糖尿病酮症酸中毒患者(GRADE2?，强烈推荐)。
碳酸氢钠的使用会暂时增加pH值，并可能限制酸血症所致有害心血管和细胞能量的作用。但是，碳酸氢钠的给药与低钾血症，高钠血症，低钙血症，反弹性碱血症和水钠超负荷的风险有关。一项最近的针对39名患者的病理生理研究显示，在糖尿病性酮症酸中毒的急性期，微血管内皮反应性发生了改变。当动脉pH值低于7.20时，这种内皮功能障碍更为明显，治疗24小时后血管反应性得到改善。然而，在这项观察性研究中没有对碳酸氢钠的使用进行测试。
自从年法国共识会议以来，一项回顾性单中心研究重新评估了碳酸氢钠碱化在酮症酸中毒治疗中的作用，该研究比较了44例碳酸氢钠治疗的患者和42例未经治疗的患者。作者发现碳酸氢钠对酸血症的纠正率没有影响，就像以前的研究一样，所有这些研究都是在较小的人群中进行的。
R3.9—专家建议，无论pH值如何，在水杨酸中毒的治疗中均应使用碳酸氢钠(专家意见)。
水杨酸盐中毒很少见，并且可能致命。需要毒理学专业知识来保证最佳的治疗措施。碳酸氢盐给药的目的是双重的：导致碱血症以限制水杨酸盐进入中枢神经系统的通道和尿液碱化以促进水杨酸盐的肾脏排泄。一项对少量患者进行的陈旧观察性研究表明，简单的碱化作用会导致水杨酸盐的肾脏排泄量等于或大于强迫性利尿，碱性利尿或非利尿性排泄量。碳酸氢钠的给药应密切监测，因为它与低血钾，高钠血症，低钙血症，肺泡通气不足和体液过多的风险有关。在严重中毒的情况下，专家建议进行肾脏替代疗法(参见R3.13)，并在两次肾脏替代疗法之间继续碱化，直至完全消除水杨酸盐。
严重的代谢性酸中毒和在什么情况下应使用肾脏替代疗法吗?
R3.10-如果出现休克和/或急性肾功能不全，专家建议在没有严重呼吸性酸中毒且采取适当治疗的情况下，如果pH低于或等于7.15，则应开始肾脏替代治疗(专家意见)。
目前尚无以死亡率为主要终点的随机对照研究，该研究比较了严重代谢性酸中毒患者是否开始肾脏替代治疗。这里提出的建议主要来自回顾性观察研究和病例报告。根据欧洲重症监护医学会的调查表，74%的重症医生认为代谢性酸中毒(无严重程度)是开始肾脏替代治疗的标准之一。
可以从比较急性肾功能不全早期或延迟肾脏替代治疗对死亡率的影响的随机研究结果中，可以推断出血浆碳酸氢盐或pH值的从而启动肾脏替代治疗的时机。在位手术患者中，Wald等人发现早期肾脏替代治疗的死亡率没有差异，并且两组开始时的血浆碳酸氢盐相似：两组分别为20.7±4.3vs20.1±4.4mmol/L。Zarbock等在名患有KDIGO2期急性肾功能不全的外科手术患者中进行了研究。在开始肾脏替代治疗时发现，早期和晚期组的血浆碳酸氢盐水平相似：20.9±3.6mmol/L与20.7±3.7mmol/L。早期开始组的死亡率显着降低。在AKIKI研究中对例KDIGO3期急性肾功能不全的患者进行的分析显示，晚期肾脏替代治疗组的pH和血浆碳酸氢盐含量明显降低(肾脏替代治疗的严格标准，包括pH≤7.15，肾脏替代治疗的比率：50%)比早期肾脏替代治疗组(入院后6小时，肾脏替代治疗的比率：%)：碳酸氢盐16.6±5.6vs18.9±4.9mmol/L(p0.)pH7.25±0.15和7.30±0.12(p0.)。两组之间的死亡率没有差异。
IDEALICU研究纳入了名RIFLEF级急性肾功能不全的感染性休克患者，随机分为2组(纳入后12小时内开始肾脏替代治疗，在急性肾功能不全无好转的情况下，97%的肾脏替代治疗率相对于48小时后开始肾脏替代治疗，62%的肾脏替代治疗率)。死亡率没有差异(58%vs54%)，并且由于医学治疗被认为是无效的，因此该研究被终止。pH≤7.15是开始肾脏替代治疗的标准。在晚期的41名患者中，有20名的pH为7.10。
BICAR-ICU研究比较了严重代谢性酸中毒(pH≤7.20，碳酸氢盐=""mmol=""qs=""ph=""7.30)并且SOFA得分≥4或动脉血乳酸≥2mmol/L。这项随机，对照研究根据年龄，AKIN2或3期急性肾功能不全和感染性休克进行了分层。如果应用以下3个标准中的2个，则应进行肾脏替代治疗：24小时后pH7.20，高钾血症或24小时内尿量0.3mL/kg/h。在例急性肾功能不全患者的亚组中，对照组第28天生存的概率为46%[95%CI35%-55%]，碳酸氢盐组为63%[95%CI52%-72%](p=0.)。
R3.11—如果乳酸性酸中毒提示二甲双胍中毒，专家建议在器官功能障碍或治疗的最初几个小时内没有改善的情况下尽早开始肾脏替代治疗(专家意见)。
二甲双胍相关的乳酸性酸中毒的定义是在二甲双胍治疗期间，动脉血乳酸高于5mmol/L，pH低于7.35。它的发生率很低：从10到12/,。年的文献综述确定了个文献(无随机试验)报道了高死亡率(30%至50%)。H-C等人整理了年至年的病例报告和研究(3项研究，例病例报告)，共例患者，死亡率为16.2%。与死亡率相关的因素是机械通气和乳酸水平(17vs22mmol/L，p0.01)，而不是pH，血浆碳酸氢盐或二甲双胍水平。乳酸水平高于20mmol/L与死亡率显著相关。
年至年在意大利北部进行的一项回顾性研究整理了例病例，报告了78.3%的存活率。平均而言，pH值低于7.04，血液乳酸高于12mmol/L开始肾脏替代治疗。
由于二甲双胍的使用剂量很难获得，并且其预后价值尚待讨论，因此，当器官功能障碍或治疗前几个小时没有改善时，应立即开始肾脏替代治疗。肾脏替代疗法旨在纠正水电解质和酸碱紊乱并确保二甲双胍清除。
R3.12—如果发生甲醇或乙二醇中毒，专家建议，如果阴离子间隙超过20mEq/L或存在肾功能不全或视力障碍，则应开始肾脏替代治疗。(专家意见)
在酒精中毒(甲醇和乙二醇)中，入院时的pH与预后相关。pH值低于7.0可以预测死亡，而pH值高于7.22与生存有关。血浆阴离子间隙(24mEq/L或20mEq/L合并血液动力学不稳定)与甲酸盐浓度和预后相关。
R3.13—对于与水杨酸中毒相关的代谢性酸中毒，专家建议在神经系统受损和/或水杨酸浓度大于6.5mmol/L(90mg/dL)和/或pH值小于或等于7.20时进行肾脏替代治疗(专家意见)。
一组专家在年的文献综述中发现了84篇文献。作者得出的结论是，水杨酸具有很高的可透析性，间歇性血液透析是首选方式。他们还得出结论，酸血症的发生应被视为警告信号，因为它表明器官功能障碍的发作(乳酸性酸中毒，酮酸中毒，肾脏和/或呼吸功能不全)。另外，酸血症的存在增加了水杨酸盐进入中枢神经系统和脑水肿的风险。
最近对56名机械通气患者的水杨酸盐含量超过50mg/dL的回顾性研究报告了76%的死亡率。血液中水杨酸盐含量高于5.8mmol/L(即80mg/dL)时，不使用肾脏替代疗法会增加死亡率，存活率为零。但是，没有关于其他化合物潜在中毒或死亡原因的数据。
鉴于数据的数量和质量有限，很难准确确定毒性阈值。但是，即使没有临床症状，似乎高于6.5mmol/L(90mg/dL)的死亡风险也很高。
代谢性酸中毒的机械通气患者是否应增加分钟通气量?
R3.14—专家建议通过增加呼吸频率而不引起内在的呼气末正压来代偿酸血症，最大呼吸次数为35次/分钟和/或潮气量不超过8mL/kg体重，并通过监测平台压力来进行补偿。通气的目的不是使pH标准化。目标pH大于或等于7.15似乎是合理的。同时应考虑对代谢性酸中毒及其病因进行药物治疗，因为通气补偿只能是对症治疗和暂时的(专家意见)。
在代谢性酸中毒中，无论酸中毒的原因和严重程度如何，生理反应都是持续不断的肺泡通气增加在代谢性酸中毒中化学感受器的刺激引起潮气量的增加而不是呼吸急促。它的功效不仅取决于肺泡通气，还取决于血流动力学状态和呼吸系统的完整性。
尚无关于代谢性酸中毒的气管插管机械通气患者的通气管理的具体数据。尽管酸中毒通常与不良预后相关，但它具有潜在的保护作用。除了酸中毒的严重程度外，它的机制及其发生方式似乎是应考虑的预后因素。
通过增加呼吸频率和/或潮气量来纠正代谢性酸中毒是令人怀疑的。有关保护性通气的最新数据非常多，建议将潮气量保持在约6mL/kg。考虑到代谢性酸中毒的血液动力学影响，调整呼吸频率以达到pH值大于或等于7.15(不超过35次/分钟)似乎是合理的，因为动物模型中的数据表明，高分钟通气量具有有害作用，有肺部损伤时更明显。
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