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题1.男，68岁，反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，喘息加重2天。吸烟30年，每日约1包。查体：神志清楚，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，桶状胸，左下肺呼吸音明显减弱，右肺可闻及哮鸣音和湿性啰WBC6.3*/L,N0.85%。为进一步诊治，首选的检查是：
A心电图
B痰培养
C肺功能
D胸部X线片
E血气分析
题2.提示支气管哮喘患者病情危重的是：
A呼气相延长
B脉压增加
C呼吸性碱中毒
D胸腹矛盾运动
E烦躁不安
题3.男，20岁，持续喘息发作24小时来诊，既往支气管哮喘病史12年。查体：端坐呼吸，大汗淋漓，发绀，双肺满步哮鸣音，动脉血气提示pH7.21,PaCOmmhg,PaOmmhg。此时应采取的紧急治疗措施是：
A机械通气
B静脉点滴糖皮质激素
C补充液体
D使用广谱抗生素
E静脉注射氨茶碱
考点总结
考点：呼吸系统疾病
1.慢性阻塞性肺疾病：
气短或呼吸困难是标志性症状
肺功能为首选检查，使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜0.7
肺功能分级：FEV1：轻80%中50%重30%极重
并发症：呼吸衰歇、自发性气胸、慢性肺心病
稳定期治疗：戒烟、支气管舒张剂、糖皮质激素、祛痰药、长期家庭氧疗
急性加重期治疗：确定诱因、支气管舒张剂、低流量给氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰药
2.支气管哮喘：
气道高反应性是基本特点
伴哮鸣音的呼气性呼吸困难，平喘后可缓解，夜间及凌晨发作或加重
运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘
严重哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至消失，表现为「沉默肺」，严重患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动
支气管激发试验FEV1下降≥20%
支气管舒张试验FEV1增加≥12%
昼夜PEF变异率≥20%
3.支气管扩张症：
支气管肺组织感染和支气管阻塞是主要病因
慢性咳嗽、咳大量脓痰（轻度10ml中度ml重度）
反复咯血
反复肺部感染（同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈）
干性支气管扩张症（以反复咯血为唯一症状）
固定而持久的局限性粗湿啰音
胸片：双轨征（支气管柱状扩张）、卷发样阴影（支气管囊状扩张）
高分辨CT是确诊支气管扩张的首选检查方法
咯血少—安络血、云南白药；咯血多—垂体后叶素、酚妥拉明
外科治疗指征—内科治疗无效；大咯血保守治疗无效
今日题目解析
1.患者反复咳嗽、咳痰20年，应诊断为COPD。患者端坐位，口唇发绀，左下肺呼吸音明显减弱，应考虑COPD并发自发性气胸，这是COPD常见并发症，故应首先胸部X片检查（D）。
本病例外周血白细胞总数及中性粒细胞比例均不高，故不考虑合并感染，因此不首选痰细菌培养（B）。
患者重度缺氧，端坐位，不可能去做肺功能检查，故不答C。
血气分析主要用于判断呼吸衰竭的类型及酸碱失衡情况，故不答E。
2.正常人吸气运动主要由膈肌及肋间外肌收缩完成，辅助吸气肌也参与收缩。当膈肌极度衰弱或麻痹时，则吸气运动只能由肋间外肌与辅助吸气肌收缩完成，胸腔负压经薄弱的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内陷，与正常相反，称为胸腹反常运动（胸腹矛盾运动）。
重症哮喘发作时，由于长时间呼气性呼吸困难，呼气费力，容易产生膈肌疲劳麻痹，从而出现胸腹反常运动（D）；
支气管哮喘常表现为呼气性呼吸困难，无论病情轻重，均可由呼气相延长；由于肺循环受呼吸负压的影响，哮喘时肺静脉回流入左心室的血量减少，收缩压降低，导致脉压减小，而不是增加；
哮喘发作时可有缺氧，PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2降低，PH上升，表现为呼气性碱中毒；
当重度哮喘时，气道阻塞严重，缺氧加重并出现CO2潴留，PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。
若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。由此可见只有出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒时，才提示病情危重；
烦躁不安是脑组织缺氧的一般表现，并不能反映病情轻重，故不答E。
3.糖皮质激素为控制支气管哮喘急性发作最有效的药物，本病例为支气管哮喘持续发作，应紧急采用的治疗措施为静脉点滴糖皮质激素（B）。
经上述紧急处理后，病情仍无改善，应及时行机械通气，其指征为：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变。本病例PaCO2为70mmHg，应行机械通气，但由于机械通气是在急救之后采取的治疗措施，故本题最佳答案是B，而不是A。
参阅8版内科学P35页。补充液体为一般性治疗，故不选C。
支气管哮喘的本质是支气管痉挛，而不是细菌感染，故一般不用抗生素抗感染治疗，故答案不选D。
静脉注射氨茶碱常用于控制哮喘发作。
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