第1节手术前病人的护理
病人,男性,68岁。因前列腺增生入院,拟行手木治疗。入院时病人表情痛苦,咳嗽、咳痰,自述不能自行排尿。查体:T36.9℃℃,P70次/分,R20次/分,BP/88mmHg。自述有三十多年的吸烟史和高血压病史。
问题:
1.该病人术前应做哪些准备?
2.如何做好病人术前的心理护理?
一、概述
手术前期指从病人决定接受手术治疗到病人送至手术室为止。此段时期的工作称为术前护理。术前护理的重点是在全面评估的基础上,做好术前准备,纠正病人的生理和心理问题,提高对手术和麻醉的耐受能力,将手术风险降到最低。根据手术目的及时限不同将手术分为以下几类。
1.按手术目的分类
①诊断性手术:目的是明确诊断,如剖腹探查术、取活体组织检查术等；
②根治性手术:目的是彻底治愈疾病,如痔切除术、多指(趾)切除术等；
③姑息性手术:目的是减轻症状,提高生存质量,如直肠癌晚期,不切除肿瘤,单纯进行结肠造痿术(人工肛门)以缓解病人梗阻、中毒症状,减轻痛苦,提高生存质量。
2.按手术时限分类
①急症手术:需在最短时间内进行必要的准备后迅速实施的手术,如外伤性肠破裂、脾破裂等；
②限期手术:手术时间可以选择,但有一定时限,应在尽可能短的时间内做好术前准备,如各类恶性肿瘤的根治性手术,各类闭合性骨折的内固定术等；
③择期手术:手术时间没有期限的限制,可在充分的术前准备后进行手术,如各类无并发症的良性肿瘤摘除术等。
二、护理评估
(一)健康史
了解与手术相关疾病的诱因、主诉、症状、体征。询问家属或病人既往有无各系统的急、慢性疾病,如糖尿病、高血压等。详细了解创伤、手术史,家族遗传史,用药、过敏史,女性病人了解月经、婚育史。
(二)身心状况
1.生理状况
(1)年龄:婴幼儿各系统功能发育尚未完善,老年人各系统脏器功能趋于退化,他们对各种意外、损伤适应性和对手术的耐受力均较成年人差。因此对婴幼儿应重点评估其生命体征、体重和出入液量的变化;老年人应全而评估其身体各系统功能；
(2)营养状况:根据病人的身高、体重、肱三头肌皮肤褶皱度、臂肌围及食欲,精神状态、劳动能力和实验室检查结果(如血浆蛋白含量)等评判病人营养状况。
2.重要脏器功能状况
(1)心血管系统:
①脉搏、速率、节律和强度；
②血压、脉压；
③皮肤色泽、温度及有无水肿；
④体表血管有无异常,如有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张;
⑤了解有无增加手术危险性的因素,如高血压、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等。
(2)呼吸系统:
①胸廓形态；
②呼吸的频率、深度和形态；
③呼吸运动是否对称；
④有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀等;
⑤有无上呼吸道感染。了解有无增加手术危险的因素,如肺炎、肺结核、支气管扩张、哮喘及慢性梗阻性肺疾病等。
(3)泌尿系统;
①排尿情况,有无排尿困难、遗尿、尿频或尿失禁等；
②尿液情况,尿液浊度、颜色、尿量及尿比重等,了解有无增加手术危险的因素,如肾功能不全、前列腺肥大或急性肾炎等。
(4)神经系统：
①病人是否有头晕、头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔大小不等或步态不稳；
②了解有无增加手术危险的因素,如颅内压增高或意识障碍等。
(5)血液系统:
病人是否经常有牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止等。了解有无增加手术危险的因素,如出血倾向的疾病等。
(6)其他：
①肝脏疾病,如肝硬化、腹水等；
②内分泌系统疾病,如甲状腺功能亢进、糖尿病或肾上腺皮质功能不全等；
③水电解质紊乱等。
3.辅助检查了解实验室各项检查结果、影像学检查结果,以及心电图、内镜检查报告和其他特殊检查结果。
4.手术耐受力评估病人的手术耐受力。耐受良好:全身情况较好,无重要内脏器官功能损害,疾病对全身影响较小者;耐受不良:全身情况不良,重要内脏器官功能损害较重,疾病对全身影响较明显,手术损害大者。
5.心理-社会状况了解病人的心理问题及产生心理问题的原因;了解家庭成员、单位同事对病人的关心及支持程度;了解家庭的经济承受能力等。
三、护理诊断与合作性问题
1.焦虑/恐惧与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后住院费用高、对住院环境陌生等有关。
2.营养失调:低于机体需要量与禁饮食导致进食不足、分解代谢增强、合成代谢降低有关。
3.睡眠型态紊乱与居住环境发生变化、担心手术和疾病预后有关。
4.知识缺乏缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识。
5.体液不足与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足等有关。
四、护理目标
病人情绪平稳,能配合各项检查;病人营养状态改善;病人安静人睡,休息充分;病人体液平衡得到恢复和维持;病人对疾病有充分认识,能说出治疗及护理的相关知识及配合要点;病人体液得以维持平衡。
五、护理措施
(一)心理护理
1.心理护理病人入院时主动、热情迎接,建立良好护患关系;在做术前准备工作时,应耐心向病人或家属讲解手术的目的、意义、方法、预后、要求等,使病人对手术有全面的了解,取得病人和家属的配合;通过一些功能训练,缓解病人紧张情绪,使其正确认识并面对手术。
2.社会支持在不影响治疗和休息的前提下,安排家属、朋友、同事探望病人;允许的情况下同意家属陪伴;告知探视、陪伴人员使用正性语言鼓励、安慰病人,增强病人面对疾病的信心和勇气。
(二)一般护理
1.饮食和休息根据病情进行饮食指导,鼓励病人摄入营养丰富、易消化的食物,必要时加强营养。指导病人活动与休息相结合,减少明显的体力消耗,保持病房安静,以保证病人的睡眠时间。
2.呼吸道准备吸烟者术前2周禁烟。有肺部感染者积极控制感染,指导病人进行深呼吸和效排痰法训练,对有痰不能咳出者,教会病人由气管深部咳嗽和咳痰,并结合叩背排痰;痰多无力咳出者可遵医嘱给予雾化吸入或在无菌操作下吸痰;对没有禁饮食和心肺功能良好的病人应鼓励多饮水,~ml/日;根据病情选择合适的卧位,病情许可鼓励病人下床活动。
3.消化道准备
(1)非胃肠道手术:成人择期手术,术前禁食8-12小时,禁饮4小时。以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
(2)胃肠道手术:术前3~4天少渣饮食,1-2天流质饮食,常规放置胃管;有幽门梗阻者术前3晩,每晩睡前用生理盐水洗胃,以排出胃内潴留食物,减轻胃黏膜充血、水肿;结肠、直肠手术术前3天口服肠道不吸收的抗生素,术晨放置胃管,术前1日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,以减少术后感染机会。急症手术和结、直肠癌病人不予灌肠。
考点:非胃肠道择期手未禁食、禁水的时间
4.排便练习由于排便习惯发生变化,多数人不习惯床上排便,易发生尿潴留和便秘。因此,术前必须进行排便练习。
5.手术区皮肤准备又称备皮,指对手术野的皮肤进行剃毛、清洗,以保证手术区域清洁,避免发生感染,利于切口愈合。术前1日,协助病人沐浴、剪指(趾)甲、更换清洁衣裤,注意防止着凉。手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15cm的区域.
（1）常用手术部位皮肤准备范围见表7-1
表7-1常用手术皮肤准备范围
手术部位备皮范围颅脑手术
剃去全部头发及颈部毛发,保留眉毛(图7-1)
颈部手术
上至下唇,下至乳头,两侧至斜方肌前缘(图7-2)
乳房手术
上起锁骨上部,下至脐水平,两侧至腋后线,包括同侧上臂1/3和腋窝部,剃去腋毛(图7-3)
胸部手术
上至锁骨上及肩上,下至脐水平,包括患侧上臂和腋下,胸背均应超过中线5cm以上过中线(图7-4)
腹部手术
上腹部手术:上至乳头连线,下至耻骨联合和会阴,两侧至腋后线;下腹部手术:上自剑突,下至大腿上1/3前内侧,两侧至腋后线,包括会阴部,剃除阴毛(图7-5)??
肾手术
上至乳头连线,下至耻骨联合,前后均过正中线(图7-6)
腹股沟手术
上至脐平线,下至大腿上1/3内侧,两侧至腋后线,包括会阴区,并剃除阴毛(图7-7)
会阴及肛周手术上至髂前上棘,下至大腿上1/3,包括会阴及臀部,剃除阴毛(图7-8)
四肢手术
以切口为中心,包括上、下、两侧20cm以上,一般超过远近端关节或为整个肢体(图7-9)
备皮范围：剃去全部头发及颈部毛发,保留眉毛(图7-1)
备皮范围：上至下唇,下至乳头,两侧至斜方肌前缘(图7-2)
备皮范围：上起锁骨上部,下至脐水平,两侧至腋后线,包括同侧上臂1/3和腋窝部,剃去腋毛(图7-3)
备皮范围：上至锁骨上及肩上,下至脐水平,包括患侧上臂和腋下,胸背均应超过中线5cm以上过中线(图7-4)
备皮范围：上腹部手术:上至乳头连线,下至耻骨联合和会阴,两侧至腋后线;下腹部手术:上自剑突,下至大腿上1/3前内侧,两侧至腋后线,包括会阴部,剃除阴毛(图7-5)
备皮范围：上至乳头连线,下至耻骨联合,前后均过正中线(图7-6)
备皮范围：上至脐平线,下至大腿上1/3内侧,两侧至腋后线,包括会阴区,并剃除阴毛(图7-7)
备皮范围：上至髂前上棘,下至大腿上1/3,包括会阴及臀部,剃除阴毛(图7-8)
备皮范围：以切口为中心,包括上、下、两侧20cm以上,一般超过远近端关节或为整个肢体(图7-9)
(2)用物准备:治疗盘内有剃毛刀架及刀片、纱布、橡胶单及治疗巾、毛巾、乙醚、棉签、手电筒、弯盘,治疗碗内盛肥皂水及软毛刷,脸盆盛热水。骨科手术备皮另备70%乙醇溶液、无菌巾、绷带。
(3)操作步骤:
①向病人做好解释工作,将其接至换药室(处置室),如在病房床前备皮需用屏风遮挡。
②铺橡胶单及治疗巾以保护床单,暴露备皮部位。
③软毛刷蘸肥皂水涂局部,一手用纱布绷紧皮肤;另一手持剃毛刀分区剃尽毛发。
④剃毕用手电筒照射,仔细检查毛发是否剃净及有无刮破皮肤。
⑤毛巾浸热水洗净局部皮肤及肥皂液。
⑥腹部手术者需用棉签蘸取乙醚清除脐部污垢和油脂。
⑦骨科无菌手术,手术前3天开始准备皮肤。即术前第3天当日用肥皂水洗净皮肤,70%乙醇溶液消毒,无菌巾包扎;术前第2天再做消毒与包扎;术前1天剃净毛发,继续清洗、消毒、包扎;手术日晨重新消毒包扎。
⑧备皮完毕,整理用物,妥善安置病人。
(4)注意事项:
①剃刀片应锐利。
②剃毛前用温肥皂液棉球涂擦病人皮肤。
③剃毛时应绷紧皮肤,不能逆行剃除毛发,以免损伤毛囊。
④剃毛后需检查皮肤有无破损、发红等异常情况,且发现应详细记录并报告医生。
⑤操作应动作轻柔、熟练,注意病人保暖。
⑥皮肤准备时间越接近手术开始时间越好,一般择期或限期手术于手术前24小时内备皮。小儿皮肤准备一般不剃毛,只做清洁处理。
6.完善术前检查正确执行医嘱,完善各种检查,如交叉配血、过敏试验等
7.手术日晨准备
(1)测量生命体征,若发现病人有体温、血压升高或女病人月经来潮时,及时通知医生,必要时延迟手术。
(2)更换病员服,摘除佩戴的饰物和活动的义齿,戴一次性手术帽(包住全部头发)。
(3)胃肠道及上腹部手术者,术前置胃管;盆、腹腔等手术者,应留置导尿管,使膀胱处于空虚状态,以免术中误伤(不需要留置尿管者要排空二便)。
(4)遵医嘱正确使用术前用药。
(5)准备好手术需要的病历、X线片、CT片、MRI片、引流瓶、药品等,随病人带人手术室;与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等,做好交接。
考点:外科护士手术日晨工作内容
情景案例7-1问题1分析
①加强饮食的护理,摄入营养丰富、易消化的食物;
②术前停止吸烟,指导病人进行深呼吸和有效排痰法训练;
③做好会阴部皮肤的准备,剃尽阴毛,注意不能刮破皮肤;
④做好手术日晨的准备工作。
(三)急症手术病人的护理
病人按常规做皮肤准备、配血、做药物过敏试验及麻醉前准备。一般急症手术病人手术前要“四禁”,即禁止饮食、禁服泻药、禁忌灌肠、在没有明确诊断前禁服止痛剂。危重病人不宜做复杂的特殊检查。
考点:急症手术病人的“四禁”。
(四)配合治疗护理
1.加强营养营养不良的病人易出现失血性休克,创伤修复和切口愈合的能力均下降,易并发感染。因此,术前应尽可能予以纠正。血浆蛋白在30~35g/L的病人应补充富含蛋白质的饮食。根据病情及饮食习惯,与病人、家属共同制订富含蛋白、能量和维生素的饮食计划。若血清白蛋白低于30g/L,则需静脉输注血浆、人体白蛋白及营养支持,以改善病人的营养状况。
2.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调脱水病人遵医嘱由静脉途径补充液体,记录24小时出入量,测体重,纠正低钾、低钙及酸中毒等。
3.心血管疾病应经内科控制原发病,加强对心脏功能的监护。
①高血压者,血压在~mmHg以下时可不做特殊准备。血压过高者,给予适宜的降压药物,使血压稳定在一定的水平,但不要求降至正常后才手术。
②2对心律失常者,遵医嘱给予抗心律失常药,治疗期间观察药物的疗效和
副作用。
③对贫血患者,因携氧能力差、影响心肌供氧,手术前应少量多次输血纠正。
④对长期低盐饮食和服用利尿剂者,加强水、电解质监测,发现异常及时纠正。
⑤急性心肌梗死者,发病后6个月内不宜进行择期手术,6个月以上且无心绞痛发作者,在严密监测下可施行手术。
⑥心力衰竭者最好在病情控制3~4周后再考虑手术。
4.肝疾病肝功能损害严重的病人常存在贫血、低蛋白血症和凝血功能障碍等,术前必须经严格准备,改善肝功能,提高手术耐受力。
5.肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担,术前准备应最大限度地改善肾功能。如需要透析,应在计划24小时内进行。合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量,禁用肾毒性药物,注意维持水、电解质及酸碱平衡,定期监测肾功能。
6.糖尿病对糖尿病病人的择期手术,应控制空腹血糖于5.6~11.2mmol/L,尿糖(+)~(++)。手术宜安排在当日晨尽早进行,以缩短手术前禁食时间,避免发生酮症酸中毒。糖尿病病人在手术中应根据血糖监测结果,静脉滴注胰岛素控制血糖。
7.改善肺功能对伴有肺功能障碍的病人术前应注意改善肺功能。有急性呼吸系统感染的病人,如为择期手术应推迟,待感染控制后再行手术;如属急症手术,则需应用抗菌药并避免吸入麻醉。对有肺病史或拟行肺叶切除术、食管或纵隔手术的病人,术前应做血气分析和肺功能检查,评估肺功能;对存在的冋题可通过解痉、祛痰、控制感染及体位引流等措施改善呼吸功能。
情景案例7-1问题2分析
①告知病人及家属手术的目的、意义、方法及术前各项检查的意义;
②告知手术后病情康复的过程及注意的事项;
③同情关心病人,加强沟通以缓解病人紧张情绪;
④合理指导饮食与活动,避免并发症的发生。
六、护理评价
病人情绪是否平稳,能否配合各项检查;病人营养状态是否得以改善;病人能否安静入睡,休息是否充分:病人体液平衡是否得到恢复和维持;病人对疾病是否有充分认识,能否说出治疗和护理的相关知识及配合要点;病人体液是否得以维持平衡。
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