来自英国的研究学者研究了体外二氧化碳清除辅助的小潮气量机械通气与标准通气治疗对急性低氧性呼吸衰竭患者90天死亡率的疗效比较，研究结论发表在年发表的JAMA杂志上。
PMID:DOI:10./jama..
研究目的
I型呼吸衰竭是患者收治重症监护病房(ICU)的主要原因，并且与患者的死亡率和疾病率显著相关。很大一部分I型呼吸衰竭的患者也符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准。气管插管后的有创机械通气常被作为挽救生命的干预措施，但气压伤和机械性肺损伤会增加这部分患者远期死亡率和疾病率。
显示出可降低I型呼吸衰竭和ARDS患者死亡率的少数干预措施之一是采用肺保护通气的策略，其目标是潮气量为6mL/kg和平台压≤30cmH2O的通气策略。然而，即使使用肺保护性通气策略，肺过度充气和肺机械损伤仍可能发生。进一步减少潮气量可能导致呼吸性酸中毒，从而导致进一步的不良反应，例如肺动脉高压和心功能异常。体外二氧化碳清除(ECCO2R)在保证潮气量更低的同时而不产生二氧化碳潴留。体外二氧化碳清除在急性低氧性呼吸衰竭患者中的可行性已在近期的文献中得到证实。对于因急性低氧性呼吸衰竭而需要机械通气的患者，与传统的低潮气量通气相比，进一步减少潮气量可能会改善预后。REST试验的主要目的是研究与标准小潮气量通气治疗相比，体外二氧化碳清除辅助的较低潮气量通气是否会降低患者90天的死亡率。
研究方法
这项多中心、分配盲法、开放标签的实用性随机临床试验招募了名因急性低氧性呼吸衰竭接受机械通气的成年患者，计划样本量为例，研究在英国51个重症监护病房开展。随访开始于年5月至年12月之间，并于年3月11日结束。纳入对象随机接受体外二氧化碳清除辅助的低潮气量通气并持续至少48小时(n=)或接受常规低潮气量通气的标准治疗(n=)。主要研究终点是随机化后90天的全因死亡率。次要研究终点包括第28天的呼吸机脱机天数和不良事件发生率。
研究结果
在随机分配的名患者（平均年龄59岁；其中名[35%]女性）中，例患者(98%)完成了研究试验。根据数据监测和伦理委员会的建议，由于研究组未显示获益，该试验提前终止。低潮气量通气联合体外二氧化碳清除组的90天死亡率为41.5%，而标准治疗组为39.5%（风险比，1.05[95%CI，0.83-1.33]；两组死亡率差异，2.0%[95%CI，-7.6%至11.5%]；P=0.68）。与标准治疗组相比，体外二氧化碳清除组的平均呼吸机脱机天数显着减少（7.1[95%CI,5.9-8.3]vs9.2[95%CI,7.9-10.4]；两组平均差异，-2.1[95%CI，-3.8至-0.3]；P=0.02)。体外二氧化碳清除组的62名患者(31%)和标准治疗组中的18名患者(9%)报告了严重不良事件，体外二氧化碳清除组报告了9例(4.5%)自发性脑出血案例，而标准治疗组患者未发生颅内出血，体外二氧化碳清除组报告了6例(3.0%)其他部位出血，而标准治疗组报告了1例(0.5%)其他部位出血。总体而言，21例患者经历了22次与研究设备相关的严重不良事件。
图1研究设计流程图
表1研究的基线人口统计学和临床信息
表2研究的主要研究终点和次要研究终点指标
图2两组患者的Kaplan-Meier生存曲线
图3两组患者的一周治疗期间的机械通气参数差异
表3两组患者的不良事件发生率
研究结论
在急性低氧性呼吸衰竭患者中，与常规低潮气量机械通气相比，使用体外二氧化碳清除辅助的低潮气量机械通气并没有显着降低90天死亡率。然而，由于临床试验提前终止，该研究可能不足以检测出具有临床意义的差异。
个人体会
在这项因未显示获益而提前终止的英国多中心随机临床试验中，与标准治疗相比，体外二氧化碳清除并维持较低潮气量的有创机械通气在急性低氧性呼吸衰竭患者的90天死亡率并未降低。在调整年龄、缺氧程度和器官功能障碍后，主要结果仍没有变化。此外，亚组分析的结果并未表明干预的效果会因任何变量的平衡而改变。
在过去的20年里，对急性低氧性呼吸衰竭患者进行有创机械通气支持治疗的目标已经从以正常气体交换为目标转向限制呼吸机引起的肺损伤。ARMA临床试验的二次分析表明不存在潮气量的安全阈值，体内数据为进一步减少潮气量提供了生物学合理性。在该研究中，从随机化前的6.6mL/kg潮气量，到第2天平均潮气量减少2.0mL/kg，第三天减少了2.3mL/kg。到了第7天潮气量得到了显着减少，这与平台压和驱动压显著降低有关。研究认为干预需要持续至少48小时以确保小潮气量通气能产生治疗作用。因为更高强度的有创机械通气已被证明与死亡风险增加有关，而且与时间有关。
本研究中有5名患者出现了与干预相关的颅内出血。这一并发症发生率与之前ECMO治疗严重急性呼吸衰竭试验的出血数据相当。曾有文献综述研究了患者的PaCO2变化、血小板减少症或凝血功能障碍与治疗性抗凝和血压的相关性，但该文献无法确定这些不良事件的明确机制。严重低氧性呼吸衰竭患者自身颅内出血的风险增加，最近的数据报告称，严重低氧性呼吸衰竭患者颅内出血的背景发生率约为8%至10%，接受ECMO治疗的患者颅内出血事件的发生率显著增加。
该试验的主要目的是通过体外二氧化碳去除来降低低潮气量引发的二氧化碳潴留和酸血症。肺保护性通气策略包括小潮气量和允许性高碳酸血症。干预组患者PaO2/FiO2比值较低、呼吸频率较高、高碳酸血症和呼吸性酸中毒程度较高，尽管这些影响不大，但与这些生理后果相关的有害影响可能导致结论缺乏临床益处。此外，每分钟通气量减少表明呼吸频率的增加不太可能抵消通过潮气量减少实现的呼吸机引起的肺损伤的减少。呼吸机引起的肺损伤的减轻对患者预后的影响仍然未知。肺保护性通气也已被证明可以改善无ARDS的急性低氧性呼吸衰竭患者的预后。一项系统评价得出的结论是，虽然证据有限，但体外二氧化碳清除是可行的，并且已被证明有助于进一步减少潮气量，并有可能减轻呼吸机引起的肺损伤并改善更严重低氧血症患者的预后。遗憾的是，这项系统评价的研究结论未在该临床试验中证实。未来还需要进一步探索减少气压伤和机械损伤的通气策略。
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