01
糖尿病简述
食物吸收，转化为血糖，血糖经过胰岛素作用，进入细胞代谢产生能量。
血糖过多，转化为肝糖元，再多，转化为脂肪。
当总是血糖过多的时候，胰岛素干不过来，会产生胰岛素抵抗。
当胰岛素分泌不足或者胰岛素抵抗的时候，血糖不能被细胞代谢，出现血糖升高。
对成年人来讲，肥胖是导致糖尿病最重要的原因，少吃多动减体重是防治糖尿病的有效措施。
三多一少：吃得多、喝得多、尿得多，体重减少。
血糖不能被利用，饥饿感，吃得多；血糖高，渗透性压高，口渴多饮；渗透性利尿，尿的多；营养物质丢失，体重减少。
早期，血糖不能利用，转化为脂肪，变胖；
后期，血糖不能利用，脂肪代谢产生能量，脂肪减少，变瘦。
诊断：症状（三多一少）+血糖高（空腹7.0mmol/L或任意血糖11.1mmol/L），
正常人空腹血糖：3.9---6.1mmol/L;正常人餐后2小时血糖值≤7.8mmol/L
空腹血糖在“6.1-7.0”，餐后2小时血糖在“7.8-11.1”之间，是糖尿病前期，糖耐量异常，有70%的可能会转变为糖尿病。
分型：
1型：胰岛素缺乏，多见于孩子。
2型：胰岛素累坏，胰岛素抵抗，多见于成年人。
妊娠期糖尿病：孕期激素干扰胰岛素，产生胰岛素抵抗。
糖尿病并发症：
大血管硬化，小血管破裂。
过多的血糖进入细胞，代谢不完全产生有害物质，导致细胞损伤，比如糖尿病肾病和视网膜病变。
糖尿病足：血糖易导致细菌大量滋生（细菌爱吃糖），免疫功能退化，血流不畅，神经迟钝，感染难以控制。
心血管病变：没有血糖供应，细胞大量脂肪代谢，脂肪代谢产生大量有毒产物，导致血管堵塞，出现心梗等。
02
糖尿病治疗药物
口服药物
1、双胍类（二甲双胍等）
一线用药，基础用药。
抑制肝糖原输出，改善胰岛素敏感性，增加葡萄糖利用，降血脂、降低高凝状态等减缓血管并发症。
主要副作用：消化道反应；严重副作用：乳酸酸中毒。
2、促胰岛素分泌剂
磺脲类（二代：格列吡嗪片；三代：格列美脲片）：促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度，易导致低血糖。餐前半小时服用。
格列奈类（瑞格列奈片）：快速作用，时间短，主要用于控制餐后高血糖，于餐前十分钟或餐时服用。
3、胰岛素增敏剂
格列酮类（罗格列酮片）：一般早餐时服用。
4、减少胰岛素降解：DPP-4抑制剂（沙格列汀），基于肠促胰素的降糖药物。
5、延迟碳水化合物吸收：α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖），降低餐后血糖。与饭同食。
常见副作用为腹胀、腹泻、排气增多。单用不引起低血糖。
6、促进尿葡萄糖排泄：钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（达格列净）。早餐服用。
胰岛素
适应症：
1、1型糖尿病、妊娠期糖尿病、继发于胰腺疾病的糖尿病。
2、2型糖尿病血糖控制不佳者。
3、糖尿病酮症酸中毒，高血糖高渗性昏迷，合并严重感染、消耗性疾病、肝肾脑等并发症者，大手术病人。
常见副作用为低血糖和体重增加。
03
糖尿病酮症酸中毒
最常见的糖尿病严重急性并发症
以高血糖（多在16.7~33.3mmol/L）、酮症、酸中毒为主要表现。
病理生理：胰岛素严重缺乏，组织细胞无法有效利用血糖，脂肪分解产生大量酸性酮体导致酸中毒；高血糖、高血酮和代谢性产物引起渗透性利尿，导致严重缺水、电解质代谢紊乱；严重失水，可导致微循环障碍，休克，肾衰竭；严重酸中毒、失水、缺氧、循环障碍可导致脑细胞失水或水肿，产生中枢神经系统障碍。此外，治疗不当如过快、过多补碱会导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经系统功能障碍。
诱因：感染（最常见）、饮食或治疗不当及各种应激因素。
表现：
早期三多一少症状加重；
酸中毒失代偿后，疲乏、纳差、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡、呼吸深快，呼吸烂苹果味；
后期严重失水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，四肢厥冷，血压下降，心率加快；晚期不同程度意识障碍、昏迷。
ps：少数病人表现为腹痛（可能原因：酸性物质刺激，平滑肌麻痹致胃扩张、胆囊压力增大），易误诊。
虽有感染，往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低。
治疗：
1、大量补液，治疗关键。
先快后慢，先盐后糖。当血糖降至13.9mmol/L时，应用糖水加胰岛素（防低血糖及酮体生）。
对轻、中度失水的患者，最初2～4h内予以0.9％NaClml／h，以便产生快速扩容效应，然后0.9％NaCl减少至ml／h。严重失水的患者，初始2～4h中应以0.9％NaCl～ml／h的速度输入，尽可能快速建立良好血液循环，此后可予以0.9％NaClml／h，或根据不断的临床观察及评价指导补液量和速度。
2、胰岛素治疗
小剂量短效胰岛素，首剂静推10~20iu，后每小时给予0.1U/kg胰岛素，血糖每小时降低3.9~6.1mmol/L。
3、纠正酸中毒和电解质代谢紊乱
酸中毒，一般不必补碱。PH7.1，可适当补碱。
注意补钾。
4、处理诱因和防治并发症
抗感染，纠正休克，防治心衰，防治肾衰，防治脑水肿（可用地米、呋塞米、白蛋白，慎用甘露醇）。
04
糖尿病高渗状态
临床表现类似于糖尿病酮症酸中毒，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，也很少有酸中毒。
主要见于老年2型糖尿病，超过2/3原来无糖尿病病史。
空腹血糖达到或超过33.3mmol/L,血浆渗透压（钠钾2倍+血糖）超过mosm/L可诊断。
治疗原则同DKA，失水更为严重，死亡率更高。
高血糖是维持病人血容量的重要因素，如血糖减低过快而补液不足，将导致血容量和血压进一步降低，以及脑水肿。
05
低血糖症
血糖过低引起的以交感神经兴奋和脑细胞缺氧为主要特点的临床综合征。
whipple三联征：
1、低血糖症状；
2、血糖低于2.8mmol/L；
3、补糖后症状缓解。
低血糖症状：
肾上腺交感神经症状（低血糖刺激肾上腺素分泌过多所致）：心慌，出汗，面色苍白、饥饿感，手足颤抖、疲倦、乏力等。
神经精神症状（大脑几乎全由葡萄糖功能，本身却不合成和储存葡萄糖）：头痛，焦躁，激动，幻觉，视物不清，语言迟钝，神经过敏，癫痫发作、意识障碍、神经局灶症状等。
常见原因
1、内源性胰岛素分泌过多：常见的有胰岛素瘤、自身免疫性低血糖等。2、药物性：如注射胰岛素、磺脲类降糖药物、水杨酸、饮酒等。3、重症疾病：如肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、肿瘤、营养不良等。4、胰岛素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等缺乏。
检查：
1.血糖：成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L，糖尿病患者血糖值低于3.9mmol/L。
2.血浆胰岛素测定：低血糖发作时，如血浆胰岛素和C肽水平升高，则提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。
3.48～72小时饥饿试验：少数未察觉的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行。
治疗：
1、对症：轻症者，口服糖水，含糖饮料，进食糖果、面包、馒头等；重症者，给予50%葡萄糖40～ml静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注，甚至加用氢化可的松mg或胰高血糖素。
ps：神志不清者，慎重喂食，以防误吸。
2、完善检查，病因治疗。
06
糖尿病相关检查
糖代谢异常程度和控制程度检查
1、空腹血糖：是指在隔夜空腹（至少8～10小时未进任何食物，饮水除外）后早餐前血糖，最常用检测指标，反映胰岛β细胞功能，一般表示基础胰岛素的分泌功能。正常值3.9-6.1mmol/L。
2、餐后血糖：餐后2小时血糖，代表葡萄糖负荷后的血糖水平，正常值小于7.8mmol/L。
3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛β细胞功能和机体对血糖的调节能力。成人口服75g无水葡萄糖，然后测其血糖变化。
4、糖化血红蛋白：是红细胞中的血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物。它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。因此，GHb可有效地反映糖尿病患者过去8~12周平均血糖水平。
5、尿糖：诊断糖尿病的重要线索。
胰岛β细胞功能检查
1、胰岛素释放试验：通过测定空腹及服糖后0.5小时.1小时、2小时、3小时的血浆胰岛素水平，来了解胰β细胞的储备功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。
2、C肽释放实验：C肽和胰岛素是等同分泌的，血清中游离的C肽不被肝脏破坏，它的半衰期较胰岛素明显为长，故测定C肽水平更能反应β细胞合成与释放胰岛素功能。
并发症检查
肝肾功能，血压，血脂，眼底，尿常规，尿微量白蛋白，（糖尿病足）神经系统检查，胸片，心电图，颈动脉及下肢血管检查，骨密度等。
07
糖尿病饮食运动指导
1.碳水化合物即主食,一般体重(60kg,每天所需热量1kal,主食占kal,即g,约四两半)三餐可分为:早上一两,中午二两,晚上一两半,此指生米、生面,比如:五角钱一个馒头早半个,中午晚上可各吃一个,但其余碳水化合物食物均不能食用,如:大米稀饭、小米稀饭、面汤、豆粥、胡辣汤、油茶等,可喝纯牛奶、纯豆浆(仅黄豆)或青菜汤(不能放面粉和淀粉)等。
热量计算=（身高-）×25（超重）或30（消瘦）
2.多吃青菜,但尽量不吃:土豆、藕、腐竹、粉丝、粉条、粉皮山药、芋头、红薯等。若想吃,山药芋头可与主食2:1换算即主食每顿2两,若吃4两山药芋头,就不吃主食了,土豆红薯与主食1:1换算,七两南瓜相当于半两主食等。
3.尽量不吃坚果类食物,含油脂大、热量高,如:花生、瓜子、核桃、杏仁、开心果等,若吃可换算,18粒花生米、一把瓜子、四个核桃等于半两主食。
4.肉以清淡肉食为主,如:牛肉、羊肉、清炖鸡肉、鱼肉等,每天可进食2-3两。
5.水果可作为加餐食用,但要满足“一个前提、三个条件”
即:前提是血糖平稳的患者。
条件一，水果种类:可食水分较多的水果,如:脆苹果、梨、橘子、葡萄(非提子)、西瓜等。
条件二，吃水果时间：在两餐中间或睡前服用。
条件三，水果量:前面几种可吃2两，西瓜可吃半斤。
6、限量吃的蔬菜:洋葱、蒜苔、蒜黄、青椒、胡萝卜等,余青菜不限量,尽量三餐定时定量。
7、运动:住院期间主张每餐后运动约半小时,全身微微出汗:出院后每周运动约5天,每天约半小时,即一周约运动分钟,一般每次运动程度:全身发热或微微出汗,稍感心慌,但休息5-10分钟后能恢复活动前状态。
8、注意事项:1.酒精会与降糖药物相互作用,导致低血糖。2.糖尿病病人必须做到不吸烟或少吸烟,吸烟易导致并发症发生和发展。3.注意监测三餐前血糖,三餐后2小时血糖,睡前血糖。避免血糖波动过大,平稳降糖。
9、注意定期复查(三月复查糖化血红蛋白比值,半年复查肝肾功能,注意监测三餐血糖)。
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