儿童糖尿病DKA应该如何识别？处理的要点如何？如何识别重症的DKA患儿？什么情况下应该予纠酸？
作者
广州市妇女儿童医疗中心儿科蜡笔小新
来源
医学界儿科频道
在呕吐腹痛，原因竟然是……（点击查看）一文中，我们讲述了一例以呕吐腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒，误诊为内科感染性疾病及外科急腹症，分析了误诊的原因及对策，剖析了儿童糖尿病DKA表现为腹痛的机制。
那么，儿童糖尿病DKA应该如何识别？处理的要点如何？如何识别重症的DKA患儿？什么情况下应该予纠酸？本文将依据中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组的《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（年版）》，结合笔者临床体会，深入探讨儿童糖尿病酮症酸中毒诊治对策。
儿童糖尿病酮症酸中毒以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒为特征的一组症候群，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。各国报道不同，新发1型糖尿病患儿DKA的发生率约有15%-70%不等，国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20%，浙江为43%。
一、深刻理解儿童DKA的本质
无论是教科书还是指南，写的儿童糖尿病DKA的定义都枯燥，不易理解。儿科蜡笔小新的行文习惯，不但要告诉你是什么，机制如何，还会用通俗的语言或容易记忆的方法告诉你全新的理解方式。
葡萄糖是什么呢？葡萄糖是我们生命活动不可或缺的能源物质，我喜欢把它比喻成我们身体的“燃料”，“燃料”就相当于汽车的汽油一样，起着驱动生命运作的使命，人说话、走路、思考等等都需要葡萄糖功能，葡萄糖是人体进行一切生命活动的基础。
那么，胰岛素又是什么呢？简而言之，胰岛素就像是一把开启葡萄糖进入细胞之门并为之所用的“钥匙”，胰岛素使葡萄糖得以顺利进入身体里面的各种细胞并利用。之后，葡萄糖才能作为“燃料”给身体“充电”，有了能量，人才能正常的活动、学习和工作。
在人体中，胰岛素主要有胰腺的胰岛β细胞细胞合成和分泌。所以，当葡萄糖利用障碍的时候就会产生糖尿病。这样一来就好理解了，无论是胰岛素产生不足（钥匙数量不够）、还是胰岛素虽然量足但是利用障碍（钥匙和锁匹配不太好）都有可能导致糖尿病。儿童糖尿病以1型糖尿病为主，儿童DKA几乎也都是1型糖尿病。
我们人体能量利用的顺序是：糖——脂肪——蛋白质。当胰岛素不足或抵抗到一定程度时，胰岛素作为葡萄糖进入细胞及利用的钥匙就不能很好的工作，葡萄糖在外周血堆积达到一定程度，葡萄糖从尿液排出时带走大量水分，导致脱水。
由于葡萄糖在外周血堆积，不能很好进入细胞利用，这时候机体能量缺乏，就会发信号让机体分解脂肪——产生酮体，酮体是酸性的，会导致酸中毒发生，更进一步加重能量代谢异常。严重到一定程度就产生了糖尿病酮症酸中毒，也就是说可以把儿童DKA理解为糖尿病+酮症+酸中毒。
从上文的解析可以看到，糖尿病酮症酸中毒的本质是糖的利用障碍导致机体三大物质代谢异常及电解质酸碱平衡紊乱，而不能单纯理解为就是糖代谢异常。如果能理解到这个深度，对于糖尿病DKA的诊治非常有帮助。在临床中，经常看到年轻的住院医写DKA的病程记录中这样描述“用胰岛素降糖”，从这句描述的话语可以知道书写者并没有真正理解DKA，没有真正理解DKA时使用胰岛素的目的。
二、儿童DKA的临床表现
对于不明原因的酸中毒、昏迷患儿，应该首先了解有无糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和电解质检查，及时确定有无糖尿病DKA。经常表现为：
● 疲劳，乏力，精神萎靡：能量利用障碍及机体电解质紊乱所致；
● 皮肤干燥，眼窝凹陷等脱水征象：糖尿高渗等导致脱水；
● 呼吸深大或叹气样呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前辈称“呼吸打手征”；
● 呼吸烂苹果味：酮症时酮体由呼吸道排出；
● 恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症：机制在前文误诊病例中已阐述；
● 进行性意识障碍或丧失：电解质紊乱、酸中毒、脱水低血容量及能量代谢障碍所致；
● WBC增多或核左移：DKA常由感染诱发，加上DKA时机体处于应激状态；
● 合并感染时可发热：DKA经常由细菌或病毒感染诱发。
三、儿童DKA诊断的生化标准及严重程度
儿童糖尿病酮症酸中毒的生化标准包括三条，虽然第一条随机血糖11.1mmol/L并不是糖尿病诊断的唯一标准，况且偶尔可遇到血糖正常的儿童DKA，特别是当以腹泻、呕吐等消化道症状起病的DKA。但作为DKA的标准，为了方便记忆及临床应用，可以简单理解为标准由三个方面构成，即糖尿病-酮症-酸中毒：
● 血糖11.1mmol/L（糖尿病）；
● 酮血症和酮尿症（酮症）；
● 静脉血PH7.3；或血HCO3-15mmol/L（酸中毒）；
儿童DKA严重程度分度：
● 轻度：PH7.3，或HCO3-15mmol/L；
● 中度：PH7.2，或HCO3-10mmol/L；
● 重度：PH7.1，或HCO3-5mmol/L；
四、儿童DKA的治疗原则及目的
儿童DKA的本质是胰岛素不足或抵抗，导致糖利用障碍，在外周血堆积，糖带走水分导致脱水；代偿让机体分解脂肪产生酮体，引起酮症酸中毒及电解质紊乱，严重时产生神经系统症状和体征。所以，儿童DKA治疗原则是基于其发病机制：
（一）补液
儿童DKA处理的第一步是补液，而不是想当然认为是降糖！
补液的目的在于，快速补充血容量，打开循环，纠正脱水及电解质紊乱。没有补液，循环不打开，胰岛素应用无法真正起效，单纯降糖没有任何意义，套用其他疾病时强调循环的重要性——“有循环则生，无循环则死”。打开循环，补充累积丢失以恢复血容量，保证肾脏血流鍖椾含涓鐧界櫆椋庡尰闄?鍖椾含涓鏇濆厜