绝大多数创伤患者的死亡均发生于伤后48h内，其中约半数可发生出血。在创伤中心，早期诊断识别并治疗出血、控制失血性休克的发生发展意义重大。
失血性休克可导致组织低灌注、无氧代谢及乳酸酸中毒。乳酸的产生表明由于严重休克、血管收缩等原因导致的供需失衡或毛细血管灌注不足，且在出血得到控制之后仍可持续存在。
床旁临床检查、影像学检查以及生物学检查（血红蛋白、血气、乳酸和止血功能）对评估出血及其预后极为重要，因此在入院即刻甚至院前阶段即已完成。初始血乳酸值和碱剩余均被认为是创伤患者有意义的生物学标志；然而至少从生理学角度来看，这两项指标并不完全相同。
碱剩余反映了机体的酸碱状态，其值可因代谢、呼吸性酸中毒等原因而升高，且可因治疗措施如液体复苏（高氯性酸中毒）等而变化。
血乳酸主要反应创伤患者的乳酸酸中毒，但也可受其它因素影响，如肝脏清除率下降、酒精或其它毒性损害、痉挛发作时肌肉活动性增加等。
已有多项研究评估了这两项生物标记的预测价值，但几乎没有研究将两者进行比较，且并未对其它预测价值加以恰当的比较。因此，来自法国的MathiuRaux医师等进行了一项回顾性队列研究，结果发表于年3月Ansthsiology杂志。
目的
本研究的目的是比较初始血乳酸值和碱剩余对于创伤患者预后的预测价值。拟回答以下几个问题：①与现有的评分标准比较，哪项指标能更好的预测患者死亡；②除死亡率外，此两项指标在预测其他临床相关预后方面（早期死亡率、严重创伤、延长ICU停留时间、大量失血及是否需要急诊手术）是否存在差别。
方法
本研究为观察性队列研究，于年1月1日至年15日实施于法国三家专科医师及设备24h待命的大学附属创伤中心。
院前救治根据创伤严重程度决定。所有创伤患者由移动医疗ICU送至三家研究中心，且在院前阶段由一名医师记录以下数据：年龄、性别、创伤特征、动脉收缩压、心率、呼吸频率、Glasgow昏迷评分及外周血氧饱和度。同时记录院前救治的内容。入院即刻再次行血流动力学、神经系统及呼吸系统状况评估并记录。进行以下评分：简明创伤评分、创伤严重程度评分(ISS)、改良创伤评分（RTS）、MGAP评分（综合致伤机制、GCS评分、年龄和动脉血压的评分）和创伤相关的损伤严重程度评分（TRISS，需使用简明创伤评分和ISS以及改进的回归系数加以计算得出）。
记录ICU停留时间和住院时间。入院即刻即行动脉血气及血乳酸浓度检测。血乳酸浓度的正常值界定为≤2.2mmol/L。血乳酸值的分级标准为：≤2.2mmol/L、2.3mmol/L~4.9mmol/L、5.0mmol/L~9.9mmol/L和≥10mmol/L。碱剩余依据以下公式计算：碱剩余=.58-（13.77×动脉血pH）-（0.×CO2分压×10pH-6.1）。碱剩余的正常值界定为≤2.0mmol/L。碱剩余（或其数值的绝对值）分级标准为：≤2.0mmol/L、2.1mmol/L~5.9mmol/L、6.0mmol/L~9.9mmol/L和≥10mmol/L。
结局指标：主要结局指标为院内死亡率，即入院后30d内发生的死亡。出院后发生的死亡不计入其中，且从研究中剔除。次要结局指标包括：①早期死亡，即48h内发生的死亡；②严重创伤，定义为ISS＞15分；③ICU停留时间超过2d和/或30d内发生死亡；④大量失血，定义为24h内需要输注红细胞超过6个单位和/或死于失血性休克；⑤需行急诊手术，定于为需行紧急胸腔引流、急诊手术、急诊栓塞或紧急输血（入院后1h内）。
结果
在研究期间，三家创伤中心共收治创伤患者例，其中例（64%）在入院即刻检测了动脉血乳酸浓度和碱剩余，将这些患者的数据纳入分析。排除的患者[平均年龄37±18岁，ISS评分9（4~17）]的死亡率为7%，表明排除的患者均为低危患者。
入院即刻血乳酸值升高的患者有例（39%），而碱剩余升高的患者为例（67%）患者。初始血乳酸值和碱剩余均正常的患者为（26%）例，两者均升高的患者为例（33%），因此两者不一致的患者为例（41%）。其中，血乳酸值升高而碱剩余正常的而患者为72例（7%），碱剩余升高血乳酸值正常的患者为例（35%）。
尽管血乳酸值和碱剩余的相关性显著（R2=0.55，P＜0.），但二者的回归系数提示二者并不可相互替代。而如果仅分析两者不一致的患者，碱剩余升高而血乳酸值正常的患者动脉血pH值、碳酸氢根及动脉血CO2分压均更低，提示通气因素在其中起了一定的作用。
此外，尽管大量失血和输血的发生率无显著差异，但此类患者血红蛋白及纤维蛋白原浓度较低，在院前救治中输注了更多的液体，提示此类患者的血液稀释更为显著。
对死亡的预测：首先将初始血乳酸值和碱剩余作为连续变量分析。比较各指标的受试者工作特征（ROC）曲线下面积，初始血乳酸值与碱剩余无显著差异，但显著低于RTS、MGAP及TRISS。而根据前文界定的血乳酸值和碱剩余的分级标准，可以看到血乳酸值分级与死亡率之间相关性更佳。
结论
尽管碱剩余被认为是鉴别高危创伤患者和指导早期复苏的重要床旁临床变量，但此项大规模观察性研究发现，血乳酸值较碱剩余能更好地评估创伤患者的初始严重程度。
“麻海新知”的点评这篇研究的发现，主要有以下三点：
（1）血乳酸预测创伤患者死亡率的能力优于碱剩余；
（2）除了考虑急诊手术的需要、机械通气时间延长的需要以及考虑血压正常的创伤患者以外，血乳酸在判断多数相关临床终点指标的优势是明确的；
（3）晶体所致血液稀释和酸碱平衡中的通气成份这两项因素至少可部分解释血乳酸和碱剩余的差异。
这篇研究提示，在评估早期创伤患者严重程度的生物指标中，初始血乳酸应优于碱剩余。初始血乳酸和碱剩余均可用于创伤中的预后生物指标，但极少数研究对这两个指标进行过比较，少数研究仅局限于老年患者、躯干和血管损伤的患者中，且均未对这两个指标的预后价值进行过评价。
这篇研究建议选择血乳酸预测死亡率。这一结论的得来，主要依据下述三点：
（1）尽管受试者工作特征（ROC）曲线下面积相似，血乳酸增加的发生频率低于碱剩余（39%和67%）；
（2）应用多因分析，血乳酸在所有模型中均具有更强的预测能力，而碱剩余并不具备这种能力；
（3）应用再分类法，在血压正常的患者和很可能存活的患者中，增加血乳酸的检测可显著增强预测患者预后的能力。
事实上，最近已有数篇研究就血乳酸与重症或手术患者的预后价值进行了探讨。当前多数研究提示乳酸预测价值超过血压；初始乳酸水平4mmol/L对急性疾病死亡率有较高的预测价值。
Mark等发现，不管患者是否存在器官衰竭和休克，初始血清乳酸值与收治入急诊室严重脓毒症患者的死亡率呈正相关。
年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识中指出，血乳酸水平的上限通常为2mEq/L，但感染性休克患者血乳酸＞1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加。
Sbastian等在年研究了严重高乳酸血症、乳酸血除率与重症患者死亡率之间的关系，发现：（1）血乳酸10mmol/l持续超过24h者死亡率达95.6%;持续超过48h者死亡率达%；（2）ICU住院24h内发生血乳酸10mmol/l者死亡率69.9%，24h后发生者死亡率达89.1%；（3）12h乳酸清除率在存活者平均能达到64%，而死亡者仅为-5.7%，12h乳酸清除率低于32.8%时icu死亡率高达96.6%，而12h清除率超过60%时死亡率仅30%。
总之，上述研究均提示乳酸越高，乳酸清除率下降，预后越差。而Bn等在年CCM杂志上发表的一项研究发现，即使在正常范围内的乳酸(≤2.0mmol/L)水平与院内死亡率呈线性相关性。乳酸的升高会增加住院和ICU住院时间。
最后引用一部电影的题目来形容当前我们对血乳酸的理解：ThGood,ThBadandThUgly.
ThGood是指血乳酸可有助于帮助我们早期识别重症患者、提示预后并指导复苏;
ThBad是指血乳酸升高提示患者存在休克、微循环障碍或线粒体功能异常；
ThUgly是指若血乳酸持续升高10mmol/L，则提示患者预后极差，死亡率增高。
当然我们仍不得不提一下这篇研究的局限性：（1）该研究的对象为成年患者，因此并不适用小儿患者；（2）该研究为观察性研究，展示了相关性但并不能据此推断原因；（3）该研究不能普及应用于微创患者，这项研究中因为缺乏乳酸值和碱剩余值已将这类患者剔除在外；（4）这项研究主要在院前系统实施，加强医疗救治主要在现场完成，尤其是生理盐水的应用，会轻度延迟入院和改变预后，从而可能干扰乳酸和乳酸清除率检测的预后价值。
（编译孟岩;审校卞金俊）
原始文献：
RauxM,LManachY,GaussT,tal.ComparisonofthPrognosticSignificancofInitialBloodLactatandBasDficitinTraumaPatints.Ansthsiology.Mar;(3):-.doi:10./ALN.0000000000490.
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