本文系我于年4月22日晚上在某QQ群中分享的讲课稿。
亲爱的各位群友，各位同道，今天有幸受群主及群委会的委托，在群里做一次分享。
最初，我拟定了一个题目叫做「医院开展CKDMBD正规化防治的常见问题」。但是，后来，我简单列了一个提纲，发现题目太大，列出来的小标题超过了30条，需要讲的内容太多了，而且部分内容超出了我的知识和临床经验的范畴，勉强分享很有可能以讹传讹，贻害大家，因而，思前想后，决定把分享内容缩小到CKDMBD管理中的某一个点。
具体来说，磷的管理是CKDMBD管理中非常重要的一个环节，同时也是临床上很难解决的一个难题，很多医生护士，甚至一些在全国会议上讲课的专家都对此问题有可能犯一些低级错误，容易导致临床工作中陷入误区，因此，最终，我决定把此次分享的内容局限于磷的管理这一小的领域。争取给大家带来在此问题上我个人的一些看法和做法。
由于水平所限，分享内容很有可能会有这样那样的问题，甚至发生重大的谬误，还希望各位群友能够及时指出，其目的是大家共同进步，最终把正确的知识应用于临床，服务我们的患者。
我今天的分享内容大概分为如下四个部分：
一、磷在健康人体内的正常代谢
二、尿毒症时高磷血症发生的机制
三、高磷血症的3D治疗策略
四、CKD患者磷管理中的常见误区
首先，我先带大家认识一下磷以及在体内正常的代谢情况。
磷是什么？磷是元素周期表里第15个元素，分子量大概31，是非金属元素。处于元素周期表的第三周期、第VA族。磷存在与人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，几乎参与所有生理上的化学反应。磷还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。没有磷时，烟酸不能被吸收；磷的正常机能需要维生素D和钙来维持。
在肾脏功能正常情况下，我们每天从食物中摄取的磷基本上能够通过肾脏代谢出去。但是，当肾功能受损的情况下，这一平衡就打破了。高血磷就这样发生了。
成年人体内约有磷-g，其中85%存在骨骼和牙齿中，在这些骨骼里，磷是以羟磷灰石的形式成为骨骼的主要组成成分的。而在软组织中占14%，细胞外液，也就是血液中的磷仅占1%，大部分以磷的无机化合物存在。血清中的磷85%以离子形式存在，而15%与蛋白结合。
我们每天通过食物中摄入的磷酸盐大概有-mg/d。假设每天摄入mg磷酸盐，其中20-30%，也就是大概mg会通过胃肠道排泄，70-80%，也就是大概mg从肾脏排泄。其中，每天还有mg的磷形成骨质的成分，同时，还有mg的磷酸盐从骨质中释放入血，形成一个动态的平衡。
正常的血清磷为0.87~1.45mmol/L(2.5~4.5mg/dL)。一般的，当血清磷水平超过1.45mmol/L（4.5mg/dL）时，就可以判断是高磷血症了。
以上，就是健康情况下磷在人体内代谢的大概情况。
那么，当CKD发生发展时，为什么会发生高磷血症呢？
实际上，高磷血症的发生，并非CKD患者的专利，在很多其他情况下，也是有可能发生高磷酸盐血症的。
比如：导致肾脏对磷酸盐排泄减少的情况，除了CKD3-5期之外，急性肾损伤，原发性或假性甲状旁腺功能减退，肢端肥大症，以及家族性肿瘤样钙沉积症等均可导致肾脏对磷酸盐排泄的减少，因而导致高磷血症；此外，外源性磷酸盐摄入过多，比如服用磷酸盐或使用含有磷酸盐成分的药物灌肠或静脉输入，均可导致血清磷酸盐的升高；第三，一些疾病会导致磷在体内由细胞内转入细胞外，比如呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解、溶血性贫血以及分解代谢增强的情况下，磷会由细胞内释放入血，导致高磷血症；第四，还有一些假性高磷血症的情况，比如，高球蛋白血症、高脂血症、高胆红素血症、使用一些药物如肝素和两性霉素B等时会影响血磷酸盐的检测，此外，如果抽血的标本发生了溶血，也会导致所谓的「假性」高磷酸盐血症。
当然，我们今天主要讨论的内容是在CKD发生发展过程中出现高磷血症的机制。
概括起来，主要有如下几个方面的因素：
1、肾脏对磷的清除能力下降
CKD患者，肾小球滤过率是逐渐下降的，因而肾脏对磷的清除明显减少，导致血磷水平的升高。一般认为，当CKD进入第三期，也就是GFR低于60ml?min-1?(1.73m2)-1时就可以出现尿磷排泄减少，血磷升高。
2、进入透析后，随着蛋白摄入的增加，磷的摄入也会相应的增加
一般认为，在未进入透析阶段的CKD患者，我们的主张是低蛋白饮食，比如一般建议蛋白的摄入量是0.6-0.8g/kg/d。然而，进入透析阶段之后，我们对蛋白的摄入量就放宽了，比如建议每天摄入1.0-1.2g/kg的蛋白。这种调整的原因是对于透析患者来说，蛋白摄入过少反而会导致患者营养不良的发生。不过，不幸的是，一般来说，蛋白摄入越多，磷的摄入也就越多。尤其当食用较多动物蛋白特别是磷与蛋白质比值较高的食物，以及很多含有大量磷酸盐的添加剂的食物的时候，或者应用含磷的缓泻剂或灌肠剂都导致磷摄入增加，使血磷水平升高。如果摄入的蛋白质量为1.0-1.2g/kg?d（平均每克蛋白质含磷大约在12-16mg），磷的摄入量大约为-1mg/d。
3、继发性甲状旁腺功能亢进
SHPT与高磷血症之间可以说是鸡生蛋、蛋生鸡的关系，很难分清谁是因，谁是果。而且往往会互相促进，恶性循环。一般认为，尿毒症患者由于肾小球滤过率下降，血磷增高，血钙离子降低，这些因素都会刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌。本来，其初衷是使肾小管对磷重吸收减少，尿磷排泄增加可以维持血磷水平，这是一种自我保护的反馈性调整。但不幸的是，当肾功能严重下降时，iPTH水平升高了，其目的是想增加尿磷的排泄，可实际上，肾小球的功能丢失，使得虽然iPTH水平升高了，却不能对持续增高的PTH做出反应以增加磷的排泄，从而导致血磷升高。另一方面，iPTH的升高还会促进骨的溶解，升高血磷。
4、医源性使用活性维生素D
活性维生素D，比如骨化三醇，及其类似物，比如帕立骨化醇等药物，目前仍然是治疗CKD患者SHPT的常用药物。但是这些药物的一个副作用就是可使肠道对钙和磷的吸收增加，促进钙磷在骨的沉积，此外，使用活性维生素D还会使磷与其结合剂的亲和力下降30%-40%。这些医源性因素，除了导致血钙水平的增加之外，也会导致血清磷酸盐水平的升高。
5、常规透析清除磷的能力有限
做道简单的算术题：假设每天我们摄入-1mg的磷，那么，每周我们摄入的磷酸盐总量大概就是5-8mg，取个平均值，大概每周我们的患者会摄入mg的磷。而每次常规4小时的透析，大概仅能排出mg的磷，每周三次，才能清除掉2mg，前面说了，粪便中大概排出30%，也就是大概mg，-2-，还剩下的mg排不出去，蓄积在体内。而实际上，体内磷的代谢并非这么简单的算术题。前面说了，磷在体内主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降低血磷的目的。透析结束后当时如果查血清磷酸盐水平，一般都是达标的，可只要再过12小时，血磷即可恢复至透析前的80%。由于上面两方面的原因，每周三次，每次四个小时的常规血液透析是难以持续降低血磷水平到正常水平的。
以上五个方面的因素，就是尿毒症患者发生高磷血症的主要机制，也是我们解决磷的问题的思路所在。
通过上面这些因素的分析，我们通常会用3D来描述我们磷管理的策略，即：Dit，饮食控制；Drug，磷结合剂；以及Dialysis，加强透析。
先说第一个D，Dit，也就是饮食的控制。
如前所述，磷的主要来源是饮食，因此控制饮食中磷的摄入非常重要。但我们临床上在这一点上经常是把复杂问题简单化，仅仅告诉患者：少吃高磷的食物。稍微用点心的大夫可能会列举几种高磷酸盐的食物。仅此而已。可实际上，磷在食物中是广泛存在的，且可以大致分为有机磷和无机磷两大类。有机磷可能我们更加重视一些，主要存在于蛋白质丰富的食物当中，一般来说，蛋白含量高的食物，磷的含量也高。有人还专门计算过一个公式，通过蛋白摄入量来估算磷的摄入量。
这个发表在年CJASN上的文章，根据患者每天摄入蛋白质的量（g）做出了一个线性回归的方程式：每天磷的摄入量（mg）=11.8乘以蛋白摄入量（g）+78。由这张图也可以看出来，磷的摄入量与蛋白的摄入量之间是呈正相关关系的，而且相关系数还很高。
那么，是不是所有的高蛋白食物都必然是高磷食物呢？也不一定。
最为典型的案例就是鸡蛋清和鸡蛋黄。鸡蛋清是优质蛋白，但里面的磷含量几乎为0；相反，鸡蛋黄里面的磷含量非常高，是典型的高磷食物。这种现象可以用磷/蛋白比值来分类。比较常见的低磷/蛋白比值的食物包括鸡蛋清、牛肉、鸡腿、龙虾等；比值高的食物，如鸡蛋黄、快餐、花生、腰果、葵花籽、饼干等食物。我们尽量让患者多食用低比值的食物，可以在保证蛋白摄入的同时，尽量少的摄入磷酸盐成分。
在磷的摄入的问题中，还有一个需要重视的问题就是食品添加剂的问题。食品添加剂在日常生活中广泛使用，其中磷是食物制品中防腐剂和添加剂的主要成分之一，通常以磷酸盐形式存在，如磷酸氢钙、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、三聚磷酸钠等。添加剂中的磷是无机磷，未与蛋白质结合，易被肠道上皮吸收。90%的无机磷可被肠道吸收，而动物来源的有机磷吸收率是40-60%，植物来源的则更低。常见的含有无机磷的食物来源包括：某些饮料（如可乐）、加工过的肉制品、速食食物、快餐（如三明治）、饼干、速溶食物、谷物、奶酪以及冷冻的烘烤产品等。因此我们应该推荐患者阅读食物成分表尽量不选择或选择含磷添加剂少的食物。食物添加剂中无机磷的摄入问题。
在年KDIGO的CKDMBD指南更新中也特意强调了这一点，是值得我们重视起来的。
磷管理的策略中第二个D就是磷结合剂的问题，Drug。
仅仅在三四年之前，如果讲磷结合剂的问题，在中国还是一种纸上谈兵的状态，为什么？因为很多磷结合剂，尤其是不含钙的磷结合剂，在国内都没有上市。
不过，到了年，我们的临床上已经有了更多的选择。其中最有代表性的问题就是两种不含钙的磷结合剂：碳酸镧和司维拉姆在国内都已经上市了，虽然还有经济方面的各种问题，但至少临床医生手中多了更多的武器。
磷结合剂大致上可以分为两大类：含钙的磷结合剂和不含钙的磷结合剂。
含钙的磷结合剂中，典型的代表药物是碳酸钙和醋酸钙。而这两种药物，也曾经是中国的临床医生手中最常选用的磷结合剂——因为没有其他药物可供选择。
碳酸钙的分子量是，钙元素的原子量是40，因此碳酸钙中钙元素占比是40%；醋酸钙的分子量是，钙元素占比是25%。表面上看上去，碳酸钙的钙含量是远远高于醋酸钙的。但是，碳酸钙在体内需要在胃酸的环境下转换为醋酸钙才能够起到结合磷的作用，再加上醋酸钙结合磷酸盐的能力更强，实际上，在等重量的醋酸钙和碳酸钙的情况下，醋酸钙结合磷酸盐的能力略高于碳酸钙。有人计算过，1g碳酸钙能结合39mg的磷酸盐，而1g醋酸钙则能结合45mg的磷酸盐。再加上醋酸钙中的钙含量略低一些，导致高钙血症的风险也略低一些，因而，如果不考虑价格因素，醋酸钙在跟碳酸钙的PK中略胜一筹。
不过，如果把价格因素考虑进去的话，我个人在这二者之中更倾向于使用碳酸钙，毕竟比醋酸钙便宜了不少。
还有的患者经常问的一个问题就是：葡萄糖酸钙能够作为磷结合剂么？从理论上讲，也是可以的。但是，问题在于，葡萄糖酸钙的钙含量太低（葡萄糖酸钙的分子量是，而钙的原子量是40，简单计算即可知道其钙含量不到10%），因此，用葡萄糖酸钙作为磷结合剂从实际操作效果来看是不太靠谱的。
再有，市面上有一种药物叫做钙尔奇D，里面的主要成分是碳酸钙+维生素D。有两种剂型，我们常见的是钙尔奇D，每粒含碳酸钙1.5g以及维生素Diu。只不过，这个里面的D不是活性D，是不能起到降低PTH的作用的。这一点要注意。
服用钙剂的患者还有一点要注意，透析患者经常服用的「开同」里面也是含有钙的。每粒里面含有50mg的钙，如果按照每天12粒的量计算，每天也有mg的钙摄入，相当于1.5g碳酸钙的量（1粒钙尔奇D或者2粒碳酸钙片）。因此，如果服用开同的话，钙片的量也要适当减量。
临床上还有一种坑爹的药物，叫做牡蛎碳酸钙泡腾片。有些大夫可能会选用这种药物做为磷结合剂来使用，实际效果实在是不敢恭维。该药每片含碳酸钙的量仅0.1g，如果要达到结合足够磷酸盐的作用，理论上是需要吃20-30片才能顶上碳酸钙片4-6片的效果。更为搞笑的是，该药设计成了泡腾片的剂型，吃一片药要喝一杯水，对于本来容量管理任务就非常重的透析患者来说，指着这个药来结合磷，磷没结合多少，喝水就能喝心衰了。
其他城市不清楚，我所在城市，搞笑的事情是：牡蛎碳酸钙泡腾片这么垃圾的药物居然堂而皇之的进入了医保报销范围，而碳酸钙和醋酸钙竟然被排除在医保报销范围之外，对此，卡哥只能表示呵呵哒。
以上说的是含钙的磷结合剂，目前在我国还是临床上最为常用的，但是这一类磷结合剂有着天生的缺点，就是：在降磷的同时不可避免的要升高血钙水平，尤其在同时服用活性维生素D（如罗盖全、骨化三醇）的时候。而高血钙本身会加重血管钙化的进程，这本身是我们最不愿意看到的事情。所以，在尿毒症患者野生状态的「高磷低钙」的情况下服用含钙结合剂可能还没什么太大问题；但如果是「高磷高钙」，再服用这些制剂本身就会加重血管钙化。这是我们最不愿意看到的结果。
所以，不含钙的磷结合剂就该登场了。
在这一类药物中，目前有两个明星药物：碳酸镧和司维拉姆。两个药都是在最近几年在中国上市的，两家公司之间的PK和暗地的较量也搞的非常火热，在每次肾脏病或者透析领域的会议中，总会有这两个药物所在公司的所谓的卫星会。
碳酸镧，其作用主要是通过镧离子在胃内酸性环境中从碳酸盐中释放出来，与食物中的磷结合，形成不溶性磷酸镧，因而降低了胃肠道对磷的吸收。碳酸镧在胃肠道有极微量的吸收，目前尚未发现因镧吸收所致的严重不良反应。主要不良反应为胃肠道反应。
司维拉姆，是一种不会被人体吸收的磷酸结合交联聚合体，不含金属及钙。司维拉姆携多个胺基，由一个碳原子与聚合体骨架连接，这些胺基在胃中质子化后与带负电荷的离子（例如通过饮食摄入的肠道中的磷）结合。司维拉姆通过结合胃肠道中的磷，降低其吸收，达到降低血清磷浓度的效果。司维拉姆本身不被吸收，且碳酸盐形式的司维拉姆可以改善CKD患者酸碱平衡。主要不良反应为胃肠道反应。
司维拉姆是美国FDA批准的唯一的不含钙的磷结合剂，关于它的临床研究已经或者正在进行的有很多。大部分的结果是乐观的，比如相对于碳酸钙而言，能够延缓血管钙化的程度，降低心血管事件发生率什么的。但是，这些好处的获得是否单纯是由于司维拉姆不含钙而导致的，则还有争议。因为司维拉姆这个药物本身还有降低血脂、降低尿酸、降低C-反应蛋白以及减轻氧化应激反应的作用，而这些因素都是与钙化进程紧密相关的。
目前，通过两家公司的大规模营销，基本上已经做到了国内搞透析的医生都知道的程度。比如，经常有外地医院患者专门跑到我这来开「碳酸镧」来，就是明证。
不过，这两种药物共同的缺点就是：太贵！不是一般的贵，而是齁贵！这很大程度上限制了两种不含钙的磷结合剂在中国的应用。我个人认为：临床医生如果完全不考虑患者的经济因素，贸然就给患者开昂贵的药物这件事，多多少少是有点缺心眼。
其实，还有一种不含钙的磷结合剂，曾经是临床上的主流用药，只不过后来由于其可能的不良反应，慢慢地被人遗忘了。
这就是含铝的磷结合剂。关于这个话题，我曾经在我的一篇推送里专门做过讨论。
在肾脏病学经典著作BrnnrRctor’sThKidny第十版中，关于含铝的磷结合剂，是这样描述的：
含铝的磷结合剂，如氢氧化铝和碳酸铝，是最有效的磷结合化合物，但是它们的长期应用可能会导致铝的蓄积以及铝毒性（包括脑病和骨软化），而这是由于持续的肠道对铝的吸收以及（更为重要的一点）同时长期暴露于含铝的透析液之中（参考文献37）。尽管目前没有任何研究在透析液更加严密监测以及均匀混合的透析液的年代使用含铝的磷结合剂进行安全性评估，但出于对铝中毒危险的恐惧，目前含铝的磷结合剂在临床应用非常少见。如果应用，其使用时间不宜超过2-3个月，而且应使用最小剂量，此外，还应避免同时使用含有枸橼酸基的药物（参考文献29和38）。使用含铝的磷结合剂的患者应常规进行血清铝浓度的检测。
文中三篇参考文献都是年代的文献
这段话写的非常有意思，先说铝有可能导致铝中毒，但是相关文献都是上个世纪80年代的，那个时候，铝中毒的更主要原因应该是透析用水质量不足以清除原水中的铝元素，因而容易诱发铝中毒。因而，虽然口服铝剂的剂量跟透析液中的铝暴露剂量差着几个数量级，而且由于水处理技术的进步，透析液中铝含量超标的问题早就得到了很好的解决，但是自那之后，含铝的磷结合剂也就跟着吃了瓜落，被人们无情地抛弃了。
因而，截止目前，除了极少数小规模的研究之外，还真的搜索不到在反渗水乃至于超纯透析液时代，再使用含铝的磷结合剂的安全性的研究。不过，仅这几个小规模研究所能得出的结论，大多数是支持继续使用含铝的磷结合剂的，其安全性基本上还是能够得到保证的，毕竟，跟每次透析暴露于L透析用水相比，口服的那一点点铝剂实在是微乎其微。
再深入思考一下，为什么科学界对此问题没有进一步深究？背后的水就有点深了，我只能点到为止：一个钱字在作怪。
再吐槽一下，前面说了那么多的饮食控制什么的，为什么搞的不好？因为不挣钱嘛！费那个劲，哪如直接跟患者说吃碳酸镧来的简单实惠？
所以，我个人观点，对于经济状况不佳，而且高钙高磷的患者，可以考虑短期内使用含铝的磷结合剂，对于患者来说，是经济实惠的选择。这一点，在张凌教授主编的《CKDMBD诊断和治疗问》中也有叙述。
关于磷结合剂，其实最近学术界还有更深层次的讨论，其中，年，发表在AJKD中的一篇Mta分析的结论可谓是最为颠覆常识，三观尽毁！
在这篇荟萃分析中，纳入了77个临床实验（共计名患者），其中绝大多数研究（62个临床实验，19名患者）为透析人群。试验通常较短（平均6个月），具有较大的风险偏移。全因死亡率由20个研究中的随访数据得出（共计患者月）。
结论有三条，其中第一条就是：目前没有证据表明，磷结合剂治疗可以降低成年CKD患者的死亡率......
请注意，这篇文章中所指的磷结合剂并不特指含钙的磷结合剂，包括碳酸镧、司维拉姆在内的八种磷结合剂跟安慰剂比较，都是不能降低死亡率的！
这篇文章有意思之处在于，它另辟蹊径，原来很多关于磷结合剂的研究都是一种磷结合剂对另外一种的对比，比如碳酸镧对醋酸钙，碳酸镧对司维拉姆，但完全没有任何一种研究是磷结合剂跟安慰剂对照的！细思恐极呀，同志们！
当然，这一项研究的结果还是值得商榷的，比如，平均试验时间仅6个月，比如，所列举的八种磷结合剂（分别为：司维拉姆、碳酸镧、钙剂[碳酸钙或醋酸钙]、含铁的磷结合剂、考来替兰、比沙洛姆[bixalomr]、烟酸和含镁的磷结合剂）中并不包括含铝的磷结合剂等等。不过，即使如此，这项研究结果也对我们既往所有的工作提出了质疑，我们是否把更多的精力放在了那些容易产生经济效益的领域，而忽略了那些看上去不挣钱的治疗手段呢？
好，以上这么多内容，就是第二个D的内容。
第三个D，也就是Dialysis，透析。
关于这个问题，有人曾比较每周透析12小时和每周透析21小时的患者，发现后者的血磷和血钙水平优于前者。有研究显示：进行夜间长程透析（每周6次，每次6小时）较常规透析可以显著降低血磷水平。还有研究显示：长程透析（每次透析超过5.5小时）及长程高频率透析（每次透析超过5.5小时，每周透析超过5次）均有利于降低血磷及减少磷结合剂的应用。
目前医院已经开始尝试长时透析的模式，对于增加磷的清除效果是肯定的。部分患者甚至需要专门在透析液中增加磷酸盐的成分来纠正长时透析导致的低磷酸盐血症。
当然，要开展长时透析的难度也是显而易见的，医保是否支持，医护人员的工作时间怎么安排，患者是否能够接受等等，均是很大的问题，但至少，这给我们解决磷酸盐清除的问题提供了一条重要的思路。
关于此话题，临床上有很多医护人员有这样的疑问：跟普通透析相比，高通量透析、HDF、血液透析+灌流等模式是否会增加磷的清除呢？
关于此问题，需要了解磷酸盐在体内的存在形式。磷在血液中是以磷酸根或磷酸氢根的形式存在的，其分子量本身是非常小的，也是能够自由的在透析膜两侧进行弥散扩散的，因而，一般认为，跟高通量透析、HDF等模式相比，低通量透析对磷酸盐的清除能力基本等同。
不过，由于磷酸盐在血液中往往还会发生水合作用，一个分子的磷酸盐还可能水合几个甚至几十个水分子，其分子量也就增加了不少，所以，也有专家认为磷酸盐在透析膜两侧的通透能力并不完全一致：高通量透析器和HDF的滤器的膜孔径更大一些，因而其对磷酸盐的筛选系数更接近于1，而低通量透析器可能其筛选系数稍小于1，因而认为高通量透析与HDF要比低通量透析对磷的清除能力更佳。
对于血液透析+灌流这种形式，这应当是中国人民发明创造出来的一种新型血液净化模式。在Brnnr肾脏病学中，输入Hmoprfusion（血液灌流）一词，仅能在中毒一章中找到相关内容，而在Pubmd中搜索维持性血液透析定期或不定期进行血液灌流治疗的文章几乎全部出自中国人之手。
当然，中国人的发明创造并不一定就代表着没有意义，只不过跟主流观点和做法有那么一点点差距而已。不过，就血液灌流清除血磷这事，我个人的观点是，然并卵。理由在于：血液灌流通过吸附的形式清除血液中的毒素，是广谱的，非特异性的，而且还是很快就饱和的，而做为一种小分子物质，能够被活性炭或者树脂成分吸附多少本身就是个大大的问号，所以，我从来不认为多做几次血液灌流就能够增加血磷的清除，而应该把心思更多的用在饮食和磷结合剂的管理中。非要在这个领域做文章，老老实实的增加透析时间和频次可能更加靠谱一些。
以上就是磷管理的重点内容，3D。其实，在讲解中，我已经把一些常见的临床误区融入了其中，以下是我之前列举的几个在CKD患者磷管理中常见的误区：
磷的管理是如此之难，因此，除非问题严重到一定程度才开始干预；
血磷控制的越低越好；
一说控制磷就仅想到磷结合剂这一个D，而完全放弃了其他的两个D；
对无机磷的危害认识不够；
过多的使用含钙的磷结合剂；
各种指南对磷管理的目标值各不相同，让临床医生无所适从；
拟钙剂当作磷结合剂来使用；
一说降磷，言必称碳酸镧和司维拉姆；
关于含铝的磷结合剂；
高通透析、HDF、血液灌流等方式比普通透析对磷的清除更优；
终极思考：发表在AJKD的Mta分析带来的相关思考；
......
可以看到，上述几个问题中，有很多都已经可以在之前的讲解中能够找到答案了。不过，还是分别就这几个常见问题做简要回答如下：
Q：磷的管理是如此之难，因此，除非问题严重到一定程度才开始干预
A：关于此问题，其实是何时开始着手磷管理的问题。目前的观点认为，当CKD发展到第三期的时候，就应当开始重视磷的管理，千万不要等问题已经严重到不可收拾再开始。
Q：血磷控制的越低越好
A：血磷水平跟死亡率之前是呈现J型曲线的关系，太高不好，但太低，也是有问题的。实际上，我们临床上看到低磷血症的透析患者，往往是营养状况极差的，摄入严重不足的患者。与其说低磷血症是增加患者死亡率的原因，不如说低磷血症是患者严重营养不良的表现。此外，机体很多功能是需要磷酸盐的积极参与的，因而低磷血症本身也会导致身体机能的严重下降。所以，这个顾虑本身可能是个伪命题：只要患者营养状况不是太差，临床上发生低磷血症的可能性本身就不大，过度的通过控制蛋白摄入等方式控制血磷水平可能会得不偿失。
Q：一说控制磷就仅想到磷结合剂这一个D，而完全放弃了其他的两个D
A：这个话题前面已经讨论的差不多了，基本上，这是临床医生的一种懒政行为，跟人民的名义中孙连城的行为很相似。再说深一点，是经济效益问题在作祟，毕竟劝解患者控制高磷食物以及增加透析时间本身并不会带来直接地经济效益。点到为止，不再深说。
Q：对无机磷的危害认识不够
A：食物添加剂中的磷的问题，在年KDIGO关于CKDMBD指南更新意见中专门增加了这么一条，说明我们既往确实对此问题有所忽视。事实上，很多患者各种小食品、小零嘴不断，很可能就在这个过程中摄入了大量的、非常容易被吸收的无机磷，这是我们在宣教中需要加强的。
Q：过多的使用含钙的磷结合剂
A：这是历史遗留问题，解决方案一是加强学习，再就是寄希望于国家医保政策的进一步改善。
Q：各种指南对磷管理的目标值各不相同，让临床医生无所适从
A：血磷到底应当降到多少，这是一个问题。各种不同的指南给出的建议也不尽相同。比如，K/DOQI指南建议对于CKD5D期患者，血磷水平控制目标是1.13-1.78mmol/L。这主要是基于流行病学统计的数据得出的结论。该指南认为，控制血磷水平在此范围内可以降低患者38%的死亡风险。而当患者血清磷水平＞1.94mmol/L，患者的死亡风险可以增加25%。不过，KDIGO指南中，对于血磷水平的控制目标则宽松了很多，仅建议尽量将其控制在正常范围内。其中的理由一是缺乏足够的循证医学证据降低血磷能够降低死亡率；二是控制血磷在正常范围内的难度极大，临床上很难实现。而日本JSDT指南的建议则更符合本国国情，建议范围是3.5-6.0mg/dL，也是基于一定的循证医学证据指定的指标。
除此之外，之前总被提到的钙磷乘积问题，很多新的指南也都不再提了，这是因为血磷水平波动性非常大，而血钙水平相对固定，所以钙磷乘积的高低实际上更多的是受血磷水平的影响，因而其意义本身并不是太大。
Q：拟钙剂当作磷结合剂来使用
年，西那卡塞终于在中国上市了。这是一种钙的模拟剂，也叫拟钙剂，特别适合于高钙、高磷、高PTH的患者，部分地能够替代甲状旁腺切除手术。由于其使用后，一般情况下，血钙、血磷以及iPTH水平均会有所下降，因而，有部分医生误以为这也是一种磷结合剂。但实际上，这种药物降磷的效果并不是特别强，在使用中，主要顾及的副反应是其导致的低钙血症，血磷的降低或许仅是继发性甲旁亢改善后的一个结果。因而，将拟钙剂当作磷结合剂来使用是不太合适的。
Q：一说降磷，言必称碳酸镧和司维拉姆
A：这是仅会使用含钙的磷结合剂走向另一个极端的情况。根据前面的描述，这两种不含钙的磷结合剂固然有其不增加血钙而控制血磷的诸多优势，但动辄碳酸镧、司维拉姆，而罔顾患者的经济状况的做法很显然也是非常缺心眼的。不再赘述。
Q：关于含铝的磷结合剂
A：文中有详述，不再多说。
Q：高通透析、HDF、血液灌流等方式比普通透析对磷的清除更优
A：同上一条，不再多讲。
Q：终极思考：发表在AJKD的Mta分析带来的相关思考
A：人类在认知未知世界的路上，很显然还有很多的问题没有搞清楚。这几年接连不断出现的毁三观的临床实验结论证明，我们在探索未知世界的道路上，还是充满了很多的不确定性。只能说，每一天，我们都在无限的接近真理。但活在当下，做为临床医生，我们能做的就是尽力把最新的、最前沿的医学进展应用于临床实践之中，如此，才能不忘初心，方得始终。
谢谢大家！
课后问答环节：
百合：关于碳酸镧降磷的问题。之前有个患者因为高钙2.3以上，高磷2.4以上，给予口服碳酸镧，餐中各一片，大概吃了5盒，钙磷基本达标，间隔一段时间，大概3个月，再复查钙磷高，再次给予口服碳酸镧大概3盒，血钙无明显变化，血磷无明显下降。请问，碳酸镧会有耐药性一说吗？A：碳酸镧没有耐药一说，具体到该病例，还是需要检讨一下饮食状况。
恭喜发财：我们有一个患者，身上痒的厉害，查血磷不高，怎么办呢？A：瘙痒的原因很多，并不一定是高血磷引起的。如果单纯为了缓解症状，不妨试试加巴喷丁。
恭喜发财：加巴喷丁的说明书上说的是治疗神经痛和癫痫的？A：确实是，但只要您注意一下，其实很多尿毒症患者瘙痒的指南中，都是把加巴喷丁做为一线用药的。加巴喷丁的使用，一般从小剂量开始，比如0.1g，透析后当晚服用，副作用包括眩晕，体位性低血压，嗜睡等。
小李D浙：从清除血磷的角度，HDF的置换液量如何计算？A：HDF的置换液量，根据前后稀释，各有不同。若是后稀释（欧洲常用），其公式是4h的总的血流量乘以30%，然后减去超滤量。若是前稀释（日本常用），则一般可以达到总的血流量的80-%。打个比方：血流速，4h的总血量为60L，30%就是18L，若超滤3kg，则后稀释置换液可打到15L；若是前稀释，则可达到48L到72L。
不知道是谁：甲旁切术后，持续低磷，低pth，要怎么样管理呢？A：甲旁切后出现低钙低磷低PTH说明手术成功，主要是防治严重的低钙。方法包括口服骨化三醇，最大量4μg，也就是4粒，4/日；口服碳酸钙，1.5g，tid；必要时，比如血钙小于1.6时，需以10-20ml/h的速度泵入葡萄糖酸钙。此部分内医院张凌老师的中科白癜风医院微博夏季白癜风