中华实用儿科临床杂志年7月第31卷第13期
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
白三烯受体拮抗剂(LTRA)是一类非激素类抗炎药,主要通过竞争性结合半胱氨酰白三烯(CysLTs)受体?阻断CysLTs的活性而发挥作用?白三烯(LT)是一种重要的炎性介质,在呼吸道炎症中起重要作用?
近10余年来,大量临床试验表明,LTRA针对哮喘等呼吸道炎症性疾病疗效良好,且具有很好的安全性和依从性?但在临床实际工作中,LTRA的应用仍面临着一些尚待解决的问题及挑战,如LTRA在不同呼吸系统疾病的治疗疗程需要进一步规范,尤其是在毛细支气管炎?变应性鼻炎(AR)?阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等儿童常见呼吸系统疾病的治疗中,尚需根据最新研究成果对LTRA的使用达成共识,以此来指导今后的临床实践与研究?鉴于此,中华医学会儿科学分会呼吸学组基于LTRA国内外研究进展及相关数据,在遵循循证医学原则的基础上结合儿科专家临床经验,制定了《白三烯受体拮抗剂在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用专家共识》,旨在指导临床使用,更好地使患儿受益?
(GINA)标准分为4级:A级证据是从设计良好的随机对照试验(RCTs)或荟萃分析的终点得出的;B级证据是从干预研究的终点得出的,这些研究仅涉及有限数量的患者,包括了RCTs的事后分析或亚群分析或RCTs的荟萃分析;C级证据是由非对照或非随机试验的结果,或是由观察性研究得出;D级证据为专家组基于不满足上述3种标准的临床经验和知识?
1CysLTs及白三烯调节剂
1.1CysLTsCysLTs是变态反应中重要的炎性介质之一,是由细胞膜磷脂中的花生四烯酸经脂氧酶代谢而得到的一组化合物,包括LTC4?LTD4和LTE4,主要由肥大细胞?嗜酸性粒细胞?嗜碱性粒细胞和巨噬细胞合成并释放?CysLTs通过与呼吸道炎性细胞?血管内皮细胞?支气管平滑肌细胞?支气管上皮细胞等靶细胞膜表面的CysLTs受体结合发挥生物效应,可促进炎性细胞,如嗜酸性粒细胞的迁徙?存活及活化,与其他炎性介质,如IL-13等相互作用放大炎性反应,引起血管内皮通透性增高、黏液分泌亢进、支气管平滑肌收缩，,并与呼吸道组织纤维化和重塑有关。
1.2白三烯调节剂白三烯调节剂主要通过以下2种途径抑制LT的作用:
(1)白三烯合成抑制剂:可在多个环节抑制LT的合成,目前使用的合成抑制剂主要为5-脂氧化酶抑制剂;
(2)LTRA:与CysLTs受体选择性结合,竞争性地阻断CysLTs的作用,其代表药物为孟鲁司特,研究报道较其他LTRA更多,临床应用也更为广泛。
2孟鲁司特在儿童常见呼吸系统疾病中的临床应用
2.1支气管哮喘(简称哮喘)哮喘是儿童最常见的慢性呼吸道炎症性疾病?近年来,我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势?年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率达3.02%,按此年龄段2.22亿人口计算,全国哮喘患儿达万以上?但目前国内儿童哮喘未控制率达到53%,主要与患儿家长对哮喘的知?信?行水平低有关?同时,哮喘规范化管理水平较低?未采取合理的治疗方案也是重要的原因之一?
儿童哮喘分为急性发作期?慢性持续期和临床缓解期,在不同的时期应采用不同的治疗方案?孟鲁司特作为重要炎性介质白三烯受体的拮抗剂,从抗炎的角度讲,在哮喘的不同时期均可以发挥作用?对运动诱发哮喘?病毒诱发哮喘?阿司匹林诱发哮喘,孟鲁司特还有其相对独特的作用?
2.1.1治疗原则哮喘控制治疗是一个长期?持续?规范化和个体化的过程?在急性发作期应给予缓解治疗,需使用作用迅速的药物缓解症状,如吸入速效β2肾上腺素能受体激动剂;在慢性持续期和临床缓解期应采用预防控制治疗,如吸入糖皮质激素?LTRA等?儿童哮喘的治疗需要长期管理,定期随访,逐步降级治疗至停药?
GINA?PRACTALL和我国儿童哮喘指南均明确指出:为使患儿的哮喘症状获得完全控制,病情缓解后仍应持续使用长期控制药物?在某些情况下还可采用预先干预治疗?季节性预防治疗?
2.1.2孟鲁司特用于哮喘急性期缓解治疗方案在哮喘急性发作时必须尽早采取有效治疗措施进行快速缓解治疗?若患儿有明显呼吸困难,氧饱和度92%,则应及时给氧,雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力?如经第1小时起始治疗未达到明显缓解,应尽早加用全身型糖皮质激素治疗?轻至中度哮喘急性发作时,在短效β2受体激动剂基础上口服孟鲁司特,能更加迅速而明显缓解症状,减轻哮喘严重程度(证据等级:B)?年版GINA指出,急性期缓解治疗的家庭初始治疗阶段,孟鲁司特可有效减少哮喘加重的风险及改善后续可能发生的哮喘急性发作症状(证据等级:A)?建议在哮喘急性发作期症状控制后继续维持该治疗至少5~7d或作为控制治疗药物长期维持?
2.1.3孟鲁司特用于哮喘慢性持续期及临床缓解期控制治疗方案轻度持续哮喘,孟鲁司特1次/d(证据等级:A);中度到重度持续性哮喘,孟鲁司特1次/d与吸入性糖皮质激素(ICS)联用(证据等级:B),一般不少于1个月(证据等级:D)?当治疗达到控制并维持3个月,进入临床缓解期,可考虑降级治疗?孟鲁司特与中/高剂量ICS联用患儿,减低ICS剂量直至最低剂量(证据等级:B);孟鲁司特与低剂量ICS联用,控制3个月后可考虑停用ICS或孟鲁司特,维持单药治疗(证据等级:A)?
3~6个月评估1次,以完全控制为最终目标?如使用孟鲁司特或最低剂量ICS哮喘能维持控制,且6个月~1年无症状反复,可考虑停药?
2.1.4孟鲁司特用于预干预治疗方案在哮喘患儿出现明显发作诱因,如打喷嚏?流涕等鼻部症状和/或明显咳嗽等发作先兆时,尽早进行预先干预治疗,如短程服用孟鲁司特7~20d,可有效减少哮喘加重的风险并改善后续可能发生的哮喘急性发作症状(证据等级:A)
2.1.5孟鲁司特用于季节性预防方案呼吸道病毒感染是支气管哮喘急性发作的主要诱发因素?在病毒诱发哮喘发作频繁的季节前,可选用孟鲁司特进行预防性治疗6周,可显著降低哮喘症状加重的总天数,显著减少非计划就医次数(证据等级:B)?
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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