专家共识急性中毒的救治下

急性中毒诊断与治疗

中国专家共识

（。。。。接上篇）

毒物吸收入血液后促进毒物排泄的主要方法

1.强化利尿

强化利尿通过扩充血容量、增加尿量，达到促进毒物排泄目的，主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒。对心、肺、肾功能不全者慎用。方法为：快速大量补液，根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体；补液同时给予速尿20～80mg静脉注射。

2.改变尿液酸碱度

年AACT和EAPCCT发布碱化尿液指南，强调尿液pH值的改变在中毒治疗中的作用。(1)碱化尿液：弱酸性化合物，如水杨酸、苯巴比妥等中毒时，用碳酸氢钠静脉滴注，尿pH达8.0能加速毒物排出；(2)酸化尿液：弱碱性毒物如苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等中毒时，尿液pH5.0能加速毒物排出，可应用维生素C4～8g/d静脉输注；急性肾衰竭患者不宜应用强化利尿法；(3)碱化尿液和高尿流量(约mL/h)的治疗方案可考虑治疗某些重度中毒；(4)低血钾症是最常见的并发症，但可以通过补钾来校正。偶尔会发生碱中毒手足搐搦症，但低钙血症是罕见的。

3.血液净化

血液净化是指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，清除某些致病物或毒物，达到治疗目的的一种医疗技术，常用方法有血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换。我国以血液灌流为最常用，有条件、有适应症时应尽早进行。

适应症：

(1)毒(药)物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者；

(2)中毒剂量大，毒(药)物毒性强；

(3)摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；

(4)中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭；

(5)毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤。

国际中毒血液净化(EXTRIP)工作小组推荐与建议：(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒适合血液净化；(2)苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；(3)地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。毒(药)物中毒血液净化及其模式选择见表3。上述毒(药)物中毒，血液净化多用于重度中毒患者。对于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验，对于急性百草枯中毒，建议应尽快行血液灌流，2－4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。

相对禁忌症有：

(1)严重心功能不全者；

(2)严重贫血或出血者；

(3)高血压患者收缩压mmHg(1mmHg＝0.kPa)；

(4)血管活性药难以纠正的严重休克。

血液透析(hemodialysis，HD)：基于扩散原理，利用半透膜两侧浓度差，将高水溶性、小分子(相对分子质量)和部分中分子、低蛋白结合率和(或)伴酸中毒的毒物清除，如锂、铊、甲醇、二甲双胍、卡马西平、对乙酰氨基酚、巴比妥类药物、茶碱、苯妥英、水杨酸、丙戊酸中毒等；脂溶性毒物透析效果差。血液透析同时能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

血液灌流(hemoperfusion，HP)：是血液流经装有固相吸附剂(活性炭或树脂)的灌流柱，通过吸附作用清除外源性药物或毒物，达到净化血液目的。主要用于高蛋白结合率、高脂溶性、大中相对分子质量的毒物。经相关研究证实，树脂灌流器对蛋白结合和脂溶性分子清除较好，如HA中性大孔树脂血液灌流器具有优良的生物相容性，安全性高，如口服毒鼠强中毒后尽早行HP，2～4h内开展者效果较好，可根据进入体内毒物量或血液毒物浓度决定进行一次或多次血液灌流。HP不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并可引起血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、二价阳离子等减少，应予监测并及时补充。

血浆置换(plasmapheresis，PE)：将血液分离为血浆和细胞成分，弃去血浆，把细胞成分和所需补充的白蛋白、新鲜血浆及平衡液等按一定比例回输至患者体内，达到清除毒物或药物目的。主要用于相对分子质量大、蛋白结合率高的毒物、异常血红蛋白以及红细胞的破坏产物或合并肝功能衰竭时产生的大量蛋白结合率高的内源性毒素，还可清除炎性因子、补充血液中有益成分如活性胆碱酯酶；用于清除游离或与蛋白质结合的毒物，如洋地黄、三环类抗抑郁药、百草枯等迅速彻底排除体外，特别是生物毒(如蛇毒、蕈中毒)及砷化氢等溶血性毒物中毒。一般需在数小时内置换3～5L血浆。缺点是需求量大，来源受限、价格昂贵、容易经血传播病毒致感染，不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

连续性血液净化(continuousbloodpurification，CBP)：又名连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)，为血液净化的一种特殊形式，是连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。CBP能稳定清除致病因子及炎症介质，重建和维持机体内环境稳定，恢复细胞功能，保护重要器官功能，不易引起病情的"反跳和反复"。其中连续性静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration，CVVH)较常用，主要通过对流和弥散方式缓慢清除毒物，能长时间维持内环境的平衡。

氧气疗法

1.氧气疗法

即氧疗，不仅是一种对症处理方法，还是一种治疗手段。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及气体交换，有的抑制组织细胞呼吸造成组织缺氧。各种情况导致氧饱和度下降，均可成为氧疗指征，但个别毒物中毒除外如百草枯中毒常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或ARDS。

2.高压氧疗法

将患者置于高压氧环境中(高压氧舱内)吸氧来治疗疾病的方法，是一氧化碳中毒的特殊疗法。原理：通过提高血氧含量及张力，增加血氧含量，使组织内氧含量和储氧量相应增加，增加血氧弥散及组织内氧的有效弥散距离，有效改善机体缺氧状态。

适应症：各种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相关病损，如CO中毒绝对适应症。

禁忌症：未经控制内出血(尤其颅内出血)、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。

常见特殊解毒药物

1.阿托品

2.盐酸戊乙奎醚(长托宁)

3.胆碱酯酶复能剂

4.纳洛酮

5.硫代硫酸钠(次亚硫酸钠)

6.亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠(亚硝酸盐—硫代硫酸钠法)

7.亚甲蓝(美兰)

8.乙酰胺(解氟灵)

9.氟马西尼

10.乙醇

11.二巯基丙醇

12.二巯基丁二酸钠

13.二巯基丙磺酸钠

14.依地酸钙钠(乙二胺四乙酸二钠钙)

15.奥曲肽

16.青霉胺(二甲基半胱氨酸)

17.去铁敏

18.抗蛇毒血清及蛇药

19.鱼精蛋白

20.肉毒抗毒血清

21.去铁胺

22.甲吡唑

23.乙酰半胱氨酸

24.脂肪乳

25.吡哆辛(维生素B6)

26.胰高血糖素

27.羟钴胺素(维生素B12)

28.地高辛特异性抗体

29.葡萄糖酸钙

30.氯化钙

31.碳酸氢钠

医院按照年卫生部办公厅发布的《卫生应急队伍装备参考目录(试行)》[63]文件等以及相关解毒药储备指南储备下列药物，见表4。

对症治疗与并发症处理

急性中毒由于毒物本身或并发症可直接危及生命，需积极抢救。而目前绝大多数毒物急性中毒无特效解毒剂或拮抗剂治疗，所以尽早对症支持治疗与处理并发症就显得非常重要，其目的是保护重要器官，使其恢复功能，维护机体内环境稳定。

1.中毒性脑病

主要是由亲神经性毒物中毒引起，如一氧化碳、麻醉药、镇静药等。表现为惊厥、抽搐、谵妄、不同程度的意识障碍及颅内压增高症状。救治重点是早发现、早期防治脑水肿、保护脑细胞。惊厥、抽搐常应用巴比妥类、地西泮等药物；谵妄、意识障碍和颅内压增高症状，常给予甘露醇、呋塞米和糖皮质激素脱水等治疗，同时辅以ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等脑保护治疗。高压氧治疗也是重要的救治手段。

2.低血压与休克

常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机制是综合性的。在补充血容量的基础上，重视血管活性药物的使用。

3.吸入性肺炎

常见于昏迷、洗胃的患者及吸入有毒气体，如碳氢化合物或其他液态化合物。可使用糖皮质激素治疗并选用合理的抗生素控制感染，但不主张预防抗生素治疗。

4.中毒性肺损伤

毒物抑制呼吸中枢而导致肺换气不足及二氧化碳潴留，也可因中毒后呼吸肌麻痹或肺水肿而引起急性呼吸衰竭。中毒性肺水肿多由于肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞受刺激性气体损伤引起。抢救中毒性肺水肿，应积极氧疗，配合机械通气及大剂量糖皮质激素。

5.中毒性肝损伤

多种毒物及其代谢物均会对肝脏细胞造成损伤，可使用乙酰半胱氨酸等药物治疗。

6.中毒性肾损伤

维持有效血液循环，纠正休克与缺氧，避免使用对肾脏有损害的药物，合理使用利尿剂。

7.中毒性心肌损伤与心律失常

有些毒物直接影响心肌纤维的电生理作用，另外由于中毒造成心肌细胞缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。救治中早期应用含镁极化液稳定心肌电生理有助于预防，同时可根据心律失常的类型选择相应的抗心律失常药物。