作者：常远叶阮健董霄松韩芳高占成
单位：医院呼吸与危重医学科
动脉血CO2分压(PaCO2)是反映肺泡通气量大小的可靠指标。PaCO2超过45mmHg即表示存在肺泡低通气（Alveolarhypoventilation）。当PaCO2达到50~70mmHg时，与其相伴的低氧血症可导致红细胞增多、肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭等一系列的病理生理改变及临床症状，称为肺泡低通气综合征（Alveolar hypoventilation syndrome)。多种疾病可引起肺泡低通气，特发性低通气很少见。几乎所有可导致明显高碳酸血症的疾病均伴有睡眠低通气的表现。最近的一项研究表明在体重指数（BMI）大于35kg/m2的成年住院病人中，31％的人有肥胖低通气综合征[1]。肥胖低通气综合征（Obesityhypoventilationsyndrome，OHS）是指肥胖患者（BMI≥30kg／m2）在除外肺或神经肌肉疾病等其他原因外，在清醒状态下患有高碳酸血症(PaCO2≥45mmHg)。其发病机制包括睡眠呼吸紊乱，呼吸驱动力减低以及与肥胖相关的呼吸系统受损等。此类患者的并发症发生率和死亡率均明显增高，并可能出现慢性呼吸衰竭的急性加重，但绝大多数尚未引起医护人员的注意[2]。现报道1例如下，并结合文献对该病例进行讨论。
临床资料
患者，男，25岁。因“夜间打鼾10年余，伴间断意识障碍2周”于年6月4日入院。患者10年余前无明显诱因出现睡眠时打鼾，伴呼吸暂停、乏力、嗜睡，并逐渐加重，医院，行睡眠呼吸监测示夜间最低氧饱和度59%，余指标不详，未予特殊诊治。2周前患者因“肠梗阻”致上述症状加重，并出现昏睡，伴有呼吸困难，体位稍有变化即可出现喘憋、气短；偶有头晕、心悸，同时出现双下肢及阴囊水肿。就诊于我院急诊查血气示：pH7.25，PaCOmmHg，POmmHg，SpO%，HCO3-43.0mmol/L，考虑II型呼吸衰竭，先后予鼻导管吸氧及BiPAP呼吸机辅助通气，期间监测血气PCO2最高达mmHg。查血白细胞9.26×/L，中性粒细胞绝对值6.8×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；转氨酶、肌酐正常，白蛋白29.9g/L；24小时尿蛋白3.14g/day，尿蛋白0~++。规律应用BiPAP治疗后嗜睡、低氧逐渐好转。急诊留观期间曾出现咳嗽，胸片示“肺部感染”，先后予“哌拉西林舒巴坦”及“美罗培南”抗感染、静脉营养支持、平喘、化痰等治疗，咳嗽及喘憋症状稍好转，但仍昏睡，为进一步诊治收住我科ICU病房。患者自发病来，无尿频、尿急、腹泻，发病10余年来体重增加约40kg。10医院完善性腺、甲状腺、皮质醇轴等内分泌系统及头颅MRI/CT检查，除外继发因素所致肥胖后诊断为“单纯性肥胖”。10年前诊断“原发性高血压”，血压最高/90mmhg，应用药物控制。2周前诊断“肥胖相关肾病”，未予特殊诊治。
入院查体
体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：/80mmHg，体重：kg，身高：cm，BMI:64.56kg/m2。体型肥胖，神智清楚，被动体位。双前胸壁，双下肢可见散在斑块状色素沉着，腰部可见小块状破溃。球结膜水肿。口唇紫绀。双肺呼吸音低，双下肺可及散在干湿啰音。心律齐。腹部无压痛、反跳痛，腹肌无紧张。Murphy征阴性，肝脾未触及腹部无包块，双侧肾区无叩痛，腹部听诊欠满意。四肢活动正常，胸壁、腹壁及双下肢呈可凹性水肿。无杵状指(趾)。阴囊水肿，约15×15cm。生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射未引出，Kernig征阴性。
入院时辅助检查
血气分析（BiPAPS/T模式IPAP30cmH2O,EPAP6cmH2O,FiO%）：pH7.42，PCOmmHg，POmmHg，SpO%，HCO3-49.3mmol/L；鼻导管低流量吸氧时脉搏氧饱和度80%左右。血常规：白细胞6.80×/L，中性细胞百分比64.5%，血红蛋白含量g/L，血小板计数×/L。血生化：转氨酶、肌酐正常，白蛋白29.9g/L，钾离子3.99mmol/L，钠离子.0mmol/L，血糖6.30mmol/L。B型钠尿肽.0pg/ml。D-二聚体：ng/mL。超声心动示左房扩大，左室射血分数58%。胸片示双肺纹理增多。腹部、双下肢血管彩超未见异常。肺功能示重度限制性通气功能障碍。
诊疗过程
入院后予BiPAP（S/T模式IPAP30cmH2O/EPAP6cmH2OFiO%）呼吸机辅助通气，多次复查血气pH7.36-7.46，PCOmmHg左右、PO-mmHg；完善皮质醇节律检查未见异常、性腺五项示：促黄体生成素1.15U/L，卵泡刺激素0.51U/L，血清睾酮0.98nmol/L。治疗上同时控制能量摄入kj/d(Kcal/d)，莫西沙星抗感染及平喘、化痰等治疗，患者神智转清、喘憋消失、水肿明显改善，蛋白尿迅速减少，PCO2逐步下降至40mmHg。年6月15日患者转入呼吸科睡眠中心继续治疗，完善呼吸睡眠监测（图28-1及图28-2A）示呼吸暂停低通气指数（AHI）为92次/小时，最长呼吸暂停时间19s，最长低通气时间77s，平均血氧饱和度75.6%，睡眠中最低血氧饱和度41%；结合其重度肥胖、呼吸负荷重，考虑其肥胖低通气诊断明确。
图28-1患者多导睡眠监测可见频繁阻塞性睡眠低通气
图28-2A治疗前
此后多次行睡眠脉搏血氧饱和度监测，结合血氧调整BiPAP参数：IPAP30-36cmH2O，EPAP6-10cmH2O；期间维持原有控制热量摄入。最终维持BiPAP参数IPAP30cmH2O/EPAP8cmH2O，复查夜间血氧监测（图28-2B）示每小时痒减饱和度4%以上的次数（ODI4）为11.89次/小时，平均血氧饱和度91.1%，最低血氧饱和度69.6%。患者复查血气较前明显改善（（静息状态下不吸氧）pH7.45，PaCOmmHg，POmmHg，SpO%，HCO3-27.0mmol/L），水肿基本消失。
图28-2B治疗前（A）及治疗后（B）患者夜间血氧饱和度监测注：SpO2范围30%-%，图2-BBiPAP治疗参数IPAP30cmH2O/EPAP8cmH2O
年7月2日患者出院，维持夜间呼吸机治疗。出院1月后患者经控制体重治疗后体重减轻约30Kg，于年8月7日复查夜间脉搏血氧饱和度监测（BiPAP参数IPAP30cmH2O/EPAP8cmH2O）示ODI45.39次/小时，平均血氧饱和度91.3%，最低血氧饱和度80.3%（图28-3）。
图28-3治疗1月后患者复查夜间血氧饱和度监测注：SpO2范围70%-%，BiPAP治疗参数IPAP30cmH2O/EPAP8cmH2O
讨论
近年来肥胖作为一个重要的公共卫生问题，受到了越来越多的北京治疗白癜风一般需多少钱北京治疗白癜风总共要多少钱