经支气管针吸活检术演变
美国约翰·霍普金斯大学医学院Ko-PenWang教授回顾了经支气管针吸活检术（TBNA）的历史，并介绍了TBNA适应证、应用解剖、技术、现状及未来。
Ko-PenWang教授
Ko-PenWang教授指出，TBNA是一项相对简单而创伤性小的有床操作，适用于肺部及纵隔疾病的诊断，具有良好的性价比，但在培训方面仍需改进。此外，可利用新技术，如支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜、虚拟支气管镜，来提高常规TBNA的使用技巧。
TBNA适应证（1）胸内病变诊断：气管和支气管腔外且穿刺针可及的肿大淋巴结；气管内、黏膜下病变；肺周围病变及肺弥漫性病变。（2）肺癌的诊断与分期：CT或PET发现纵隔淋巴结异常或病变；或存在实质性病灶（包括对纵隔淋巴结进行分期），即使CT或PET表现正常；（3）其他：纵膈及肺部的囊性病变，肉芽肿性病变，炎性和感染性病变等疾病的诊断。
优势与局限性TBNA经过培训后有较高的阳性率，费用相对低廉，可获取细胞学及组织学标本，而且，该方法并非“盲穿”（使用CT及镜下解剖标志进行引导），患者安全、舒适。
其局限性在于：训练不足导致呼吸科医生对该技术的使用减少、阳性率较低；操作成功与否决定于是否能使用合适的穿刺技术穿透气管、支气管壁；在TBNA医院，信心不足可能导致常规TBNA技术使用率下降以及医师受训机会减少。
近年来，EBUS-TBNA的可视性、易控制性等特点使该技术得到迅速推广。EBUS-TBNA在穿刺经活检过程中获得可视化引导；操作相对简捷；从Ko-PenWang教授团队的经验来看，EBUS对小淋巴结的敏感性高于CT；经专业人员操作，阳性率＞90%；有益于受训医师理解TBNA的淋巴结解剖。
但EBUS-TBNA穿刺针结构复杂；增加医师所需掌握的概念机技术：必须对理解超声成像技术，必须使用35度斜面视野进行气管镜操作，穿刺时远端超声传感器在视野中不可直视；需要较长的穿刺时间，需要加深患者的镇静深度；患者舒适度下降；穿刺针的可视化引导并不能保证获取足够的标本；设备及穿刺针成本高昂，且医保支付比例低，临床应用也有一定限制。
慢阻肺急性加重：抗感染治疗原则与路径
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重是慢阻肺疾病过程中的一个重要特征，反复急性加重会给患者带来严重的后果，使患者肺功能呈进行性下降，增加病死率。
抗菌药物治疗有利于慢阻肺急性加重患者病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气。抗菌药物的选择原则是：基础病情，患者急性加重时的严重程度；结合当地致病菌和耐药菌的流行情况。参考国内外指南推荐的治疗方案；选择恰当的安全，有效的抗菌药物。
周新教授
感染是慢阻肺急性加重主因
呼吸道细菌或病毒感染是慢阻肺急性加重的重要发病原因。
国内外指南一致认为，约半数以上急性加重是由细菌或病毒感染所致。轻、中度急性加重时细菌感染以流感嗜血糖菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌为主，重度急性加重时铜绿假单胞菌，肺炎克雷白杆菌的比例增加，而使用机械通气治疗时，鲍曼不动杆菌，金黄色葡萄球菌，嗜麦芽窄食单胞菌等耐药菌多见。
病毒感染时以鼻病毒最为常见，其他还包括流感病毒，单纯疱疹病毒，冠状病毒和呼吸道合胞病毒等。
抗菌药物使用要点
抗菌药物治疗适应证国内外指南都提出了需要接受抗菌治疗的适应证：具有呼吸困难、痰量增加、咳脓性痰三个主要症状；具有咳脓性痰在内的二个主要症状；需要用无创或有创机械通气治疗的严重患者。
抗菌药物选择年版我国慢阻肺诊治指南指出，选择抗生素前要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素。初始抗菌治疗的建议：
☆对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重的严重程度、当地细菌耐药状况和药物费用等。病情较轻者推荐使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药；病情较重者可用β内酰胺类药物/酶抑制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类。
☆有铜绿假单胞菌危险因素者如能口服，则可选用环丙沙星，需要静脉用药时可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，不加或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物。
抗菌治疗病程与途径国内外指南一致推荐，抗生素使用疗程为5~10d，特殊情况下可适当延长抗菌药物的应用时间。药物治疗途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食情况和抗菌药物的药代动力学特点，最好给予口服治疗。如病情较重可选用静脉治疗，患者病情稳定则可改为口服治疗。推荐的氟喹诺酮类药物抗菌谱广，抗菌活性强，口服后生物利用度高，血浆半衰期长，适宜作序贯或转换治疗。
抗病毒药物使用我国年版慢阻肺诊治指南不推荐应用抗病毒药物治疗慢阻肺急性加重，尽管病毒感染在的发病过程中起了重要作用。临床研究表明，除了神经氨酸酶抑制剂扎那米韦、奥司他韦能够有效地治疗流感病毒以外其他抗病毒药物均未证实有临床治疗效应。
IGNITE研究：亚裔肺癌个体化治疗现状的最佳数据
IGNITE研究结果将有可能改变亚裔非吸烟鳞癌人群以往不进行EGFR基因检测的历史。IGNITE研究也是国际上第一次以临床现实EGFR基因检测指导亚裔临床医师选择一线治疗的研究对亚洲EGFR高突变比例国家的指导意义特别巨大，是真实反映亚裔肺癌个体化治疗的现状的最佳数据！
韩宝惠教授
最大样本研究IGNITE是一项大型跨国的、诊断性、非对照、非干预性研究，纳入亚洲/欧洲90家中心的例局部/转移性晚期非小细胞肺癌患者。
在亚洲及俄罗斯，肺癌组织/细胞样本数分别为与个，血浆样本数分别为个与94个，中位检测时间分别为6d与9d；肺癌组织/细胞中EGFR突变频率：腺癌分别为49%与18%，非腺癌分别为14%与3%（鳞状细胞癌分别为10%与4%）；总体上通过血浆检测的突变率较低。
在个肺癌组织/细胞以及对应患者的血浆中，检测的EGFR突变吻合率为81%、敏感性为47%、特异性96%、阳性预测值83%、阴性预测值80%。个样品用相同的高度敏感方法检测的阳性预测率为91%。由于假阳性结果的问题，阳性预测值在俄罗斯为39%，而在亚洲为93%。
EGFR突变频率在腺癌、非吸烟、亚洲人群、广泛转移、女性（组织/细胞）患者明显增高，血浆中检测EGFR突变频率在≥65岁人群增高。
或将改变临床实践IGNITE
是迄今为止亚裔人群最大样本量、以现实临床实践为主的国际多中心EGFR基因组织学突变与外周血的比对研究。研究结果可作为循证医学证据，在临床实践中以外周血EGFR突变检测替代及部分替代组织学检查。同时中国亚组外周血EGFR突变检测经过技术改进及方法学改进，可在现有50%敏感性基础上提高15%~25%。
本项研究亚裔腺癌组织样本中EGFR突变率为49%，非腺癌EGFR突变率为14%，组织学中TTF1阴性为9.7%；亚裔血液标本EGFR突变率26%，非腺癌EGFR突变率7%。亚裔临床现实研究的数据足以与亚裔EML-ALK阳性率相媲美，即使是使用外周血作为检测标本。对于非腺癌亚裔EGFR较高的突变率，本次研究也再次对中国相关研究给予了确认。非腺癌（主要是鳞癌）在中国EGFR突变高于高加索人的主要人群特征是非吸烟的女性鳞癌。
结论：IGNITE研究表明，在晚期非小细胞肺癌中，腺癌的EGFR突变频率明显高于非腺癌。而在非腺癌组织中检测出的EGFR突变结果支持所有肺癌患者需行EGFR突变检测。血浆检测EGFR突变在亚洲肺腺癌患者达到26%阳性率，阳性预测值达到93%。该研究提示：（1）腺癌、不吸烟和亚裔与EGFR突变显著相关，是EGFR突变的主要人群；（2）血浆循环肿瘤DNA可作为肿瘤样本无法获取或无法评估的亚太患者EGFR状态的检测；（3）EGFR突变状态和组织学数据显示，在腺癌和非腺癌患者中都应进行EGFR检测。
呼吸介入：中国与世界相距多远？
编者按：介入呼吸病学亚专科的发展历程并不很长，国外从20世纪80年代才开始出现。国内介入呼吸病学的起步相对较晚，20世纪90年代中期，一些介入呼吸病学的临床工作才逐渐有所开展。
我国在呼吸介入领域与国际发达国家之间到底还有多大的差距？为缩短差距，我们又应当作出哪些努力呢？
第二医院李强打破“师带徒”加强培训以求“同质”
我国介入呼吸病学与国外的差距，首先在于人才。在这方面，国家层面已经开始着手开展相关工作，即介入呼吸病学的专科医师规范化培训。
国外的介入呼吸病学专科医师培训制度已经开展了20多年，相对较为完善，但国内基本还在沿袭“师带徒”的模式。医院、不同地区之间，从业人员的水平参差不齐。将来开展规范化的培训之后，我们希望所有从这个体系出来的专科医生，能够形成相对的“同质化”。
相比于国外，我国有着自己得天独厚的优势——患者资源。在疾病诊治方面的临床经验，我们的很多医生已经远远超过国外同级别的医生。随着我国介入呼吸病学国际化程度的逐渐提高，再加上硬件、诊疗平台建设的完善，慢慢地也会有一些国外的医生来中国接受培训，大量的患者资源是吸引他们的原因之一。
不可否认，我国介入呼吸病学医生在创新意识方面还需向国外专家学习。绝大多数介入呼吸病的治疗技术和方法都是西方人提出的，虽然我国也有一些专家提出了自己的治疗思路、有了自己的专利产品，但总体而言，大多数医生还停留在“拿来用”的阶段，而没有想到去“创造”一些设备和诊断治疗的方法。
此外，我国医生还应该加强临床研究的能力。不做临床研究，就很难拿出有说服力的循证医学证据。国内医生已经认识到这个问题，但仍需加强。
第二医院白冲呼吸介入合作才能共赢
我们在办第一届上海东方呼吸病国际论坛时就发现，我国呼吸介入的水平与国外差距甚大。还记得第一届论坛的时候，内容并没有涉及硬质支气管镜。经过几年的时间，通过与国际的频繁交流，我国的整体水平不断提高，先进观念和手段在不断得以丰富。
尽管我国介入技术与国外差距正在缩小，但在科研上还需加强，并且要注重病例资料的保存。在这方面，肿瘤的同行做得比我们好，他们已经开展多中心的团队协作，而我们还在单打独斗，这与如今大数据时代的要求不相符。医院的力量是有限的，只有合作才能共赢。
此外，与慢阻肺同行相比，我们在基础研究方面也显示出后劲不足。我们的服务对象在变、呼吸疾病的特点在变，我们不能再墨守成规，只有勇于探索，捆绑式发展，才能把呼吸介入推向更深更广的领域，推动整个呼吸学科的发展。
医院张杰呼吸介入医师要勇于开拓创新
我国呼吸介入诊疗技术在临床研究方面仍较欠缺，这是多方面因素决定的。
首先呼吸介入医师的工作类似于外科医师，整天处于高强度手术状态，难于集中精力进行科学研究；其次我们所掌握的技术在国内来看非常前沿，但在国外可能已是应用多年的技术，因此我们总结的文章创新性不够；再次在国内开展新技术难度大，国内器械厂家的水平及合作方式导致新器械的研发困难较多，与国外相比，差距较大。
目前我国呼吸介入在国外发表的文章仍然以基础研究为主，如动物实验等真正手术经验、手术方法等操作层面发表的文章并不多。因此，在操作技术方面我们还需要有新的探索，介入操作难度大、风险高，呼吸介入医师犹如内科里的外科医师，需要具备一定的心理素质、技巧和胆量，才能大刀阔斧、勇往前行。相信随着我国呼吸介入诊疗技术的不断进步，我国从事呼吸介入的医师在不久的将来定能在国际舞台上站稳脚跟，达到并赶超国际水平。
广州呼吸疾病研究所李时悦加强呼吸介入中心建设提高医疗质量
我国的呼吸介入与国际之间的差距可以说越来越小，很多技术操作与国外发达国家之间没有太大差别，如支气管热成型术、单向活瓣、各种硅酮支架等，一些地区甚至做出了自己的特色。
但器械研发却是我国呼吸介入领域的一个短板。虽然近几年我国也开始出现了一些呼吸介入方面的器械研发，但总体而言相对较少。即便是国外设备引进国内的时间，也大都在两三年以上。设备的相对滞后，一定程度上造成了我国呼吸介入与国际的差距。
不可否认的是，我国呼吸介入开展得比较好的地区仍集中在“北上广”（北京、上海、广州）。这主要是由于呼吸介入是一个专业性很强的亚专科，首先要求呼吸介入医师必须经过严格培训。其次，需要好的支撑平台，具体来说需要如呼吸内科、重症医学科、胸外科、麻醉科、影像科、病理科、检验科等的强有力的支持。另外，由于目前呼吸介入的患者人群并不像心脏介入人群那样普遍，同时，呼吸介入也是高风险、高要求的领域，医院都适合建设呼吸介入中心。可以借鉴国外的模式，在一定的区域建立一二个呼吸介入中心，集中疑难危重的患者，发挥该中心技术力量的优势去尽可能优质地处理患者。
医院来说，同样需要开展呼吸介入工作，但主要是处理常见呼吸介入问题。他们进行常规介入诊断和简单介入治疗，根据情况把疑难、复杂的病例转至介入中心处理。如此既能做到对患者早诊早治，又能保证疑难、复杂病例的治疗质量。对整个呼吸介入体系的发展都有很好的促进。
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