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病例介绍?病历摘要患者，女性，27岁，因瘢痕子宫，胎盘早剥，考虑胎死宫内急诊入院。急查生化血常规检查，血色素、血小板均在正常范围，因病情较急未行其它生化检查，辅助检查未见异常，拟在硬膜外麻醉下行急诊剖宫产手术，产科医生病例中未记录考虑死胎，也未告知麻醉医师。患者于6:30入手术室，入室意识清楚，常规心电监护，测血压/90mmHg，心率次/分，SPO%，心电图示：窦性心律。6：50分取右侧卧位，穿刺点选择L1-2间隙，行硬膜外麻醉，穿刺置管成功后给予2%利多卡因试验剂量3ml，观察5分钟患者无异常，随后给予第二次量罗哌卡因8ml。7:00开始手术，于7:05剖出一死男婴，新生儿抢救未成功。在死胎娩出后发现子宫胎盘卒中出血较多，给予林格氏液ml，琥珀酰明胶ml，血压心率相对平稳，未见尿液。从胎儿娩出后一直到8:00左右这段时间患者生命体征稳定。8:16左右患者诉胸闷气短，SPO2从92%降至87%，听诊双肺湿罗音，立即给予速尿40mg，地塞米松10mg，西地兰0.2mg，随即进行气管插管，插管后SPO2升至99%。8:40患者突然出现血压下75/42mmHg，心率降至25次/分，立即行心肺复苏，8:42患者心跳恢复，SPO2在88%～91%，患者自主呼吸恢复，血压96/68mmHg，心律97次/分。于11:05又出现心跳骤停，抢救15分钟后心跳恢复。在11:23再次出现心脏骤停，继续进行心肺复苏，抢救期间给予利尿，强心，纠正酸中毒以及升压等治疗。13：15宣布死亡。
疑问
1.该例麻醉有什么失误，抢救是否合理？
2.此患者应该选择怎样的麻醉方式？
病例讨论战友精彩分析?buyebo：
此产妇死亡是比较可惜的，死胎术前产科医师未告知麻醉医师，但麻醉前产科医师应该常规听听胎心，我们也可以提醒一下。瘢痕子宫，胎盘早剥，死胎麻醉选择还是全身麻醉适合此例手术，病人入室时生命体征平稳不代表术中同样稳定，这类患者术中发生大出血及DIC的可能加大，不确定因素太多，再者胎儿已经宫内死亡，选择全麻可以不考虑药物对胎儿的影响，所以还是选择全麻。
?my：
个人认为应该选择全麻插管。首先术前只有简单血常规，并无凝血功能结果，在胎儿死亡情况下，全麻无影响。前置胎盘有大出血可能，硬膜外麻醉可扩张血管引起血压下降，全麻插管可以保障呼吸道通畅，便于应对各种术中突发状况，患者也感觉更加舒适。液体量林格氏液ml加聚明胶ml量不多，可以适当加快液体输入。之后出现血氧下降，心率下降，结合无尿可以考虑羊水栓塞，DIC引起的呼吸功能衰竭、肾衰、心率下降之后给予各种药物治疗，心率下降至25次/分的过程中是否使用阿托品及多巴胺维持循环心率稳定，还是疏忽未即使处理。出现湿啰音是否因为血容量过多引起，使用强心剂有待商榷。患者手术过程出血量大，液体量并不多，整个手术过程出血量未统计，胎盘卒中，整个手术抢救时间长，出血量应该大，同时利尿，有可能循环衰竭。失血量大，在抢救后应补充循环血容量，及时输血。血容量不足的同时也可引起肾脏供血不足，导致无尿。出现湿罗音及时使用激素扩张支气管是否更好。出血不止可考虑直接切除子宫。强心利尿有可能在大出血的基础上可加剧循环衰竭。术前病史未明，还有其他原因。
?lanqiden：
病人补液量可能欠缺点，麻醉方式在没有凝血结果是禁止行椎管内麻醉的，这类病人凝血功能异常几率很大，应首选全麻插管。病人死亡原因有以下几方面：容量不足术中补液欠缺，这样的病人补0-毫升都不多。在容量不足的情况下宫内压明显大于静脉压，加上子宫大出血（可能凝血异常）导致羊水栓塞几率加大，进一步DIC。容量不足情况下用速尿会进一步导致循环紊乱。
?zbx：
患者胎盘早剥，瘢痕子宫，胎死宫内，HRg/L，提示患者已经处于休克早期，麻醉选择以全麻为好。血常规检查后血色素及血小板均在正常范围是由于急性出血后血液浓缩造成的。选择椎管内麻醉不太妥当。另外，术中补液量不足，有效循环血量不足，加之发生了羊水栓塞，导致患者最终死亡。
?捻草飞笑：
在没有凝血功能报告的时候，即使患者血小板正常，我们都会选择全身麻醉，或者等到检验结果回报后再考虑麻醉方式。对于此患者，个人会选择全身麻醉，考虑到死胎会对患者产生不良影响，而且患者凝血功能未见。此患者死亡的原因可能考虑：1.严重的肺栓塞。2.严重心肌炎导致的急性左心衰。3.对胶体液产生严重的过敏反应。当然一切都是猜测，最终的答案是需要尸检结果。
?艾永岐：
在死胎娩出后，发现子宫胎盘卒中出血较多，补林格、明胶计mL，血压心率相对平稳，无尿。（出血量是多少？考虑是不是休克代偿期，8:16出现胸闷血氧下降，双肺湿罗音，给了速尿40mg，若是失血性休克在液体量不足的情况下只会加重休克）；在心肺复苏过程中缺少必要的凝血、血红蛋白及血气等监测，只能说是对症处理。宫内死胎患者羊水栓塞的风险很大，但目前对羊水栓塞主要是排他性诊断，主要的临床表现是低氧血症、低血压、凝血功能异常，此病例缺少必要的检验证据，若要确诊只有看尸检结果了。当然临床上这样的患者选择全麻遇到突发情况处理起来会更及时更安全。
?Phxiu：
这种突然死亡是无法预料的。麻醉方式不是原则错误，假设硬膜外麻醉下不出现这种突然事件，也会顺利恢复的吧。全麻气管插管的好处在于及早控制呼吸道，满足氧合等需要，胎儿已死何必顾虑这些，首选插管全麻当然是最好的。至于发生了什么，估计还是羊水栓塞的可能性最大，而且是非常危急的重度。死胎最容易出现这类事件，不可小视。产科的处置有时候很重要。比如：切开子宫后彻底排除羊水再取胎儿，不要用力压子宫等等。
?fengno1：
此患者急诊手术应考虑是否饱胃病人。术前未知死胎胎龄是多大，胎盘早剥的患者有发生DIC的风险，尤其合并死胎，更容易导致DIC。注意明确死胎的死亡的时间，时间越长，发生DIC的可能性越大，对于这种发生DIC风险极大者，直接选择全麻，以规避DIC对椎管内阻滞的风险。尤其胎儿已死亡，不用担心全麻药物对胎儿的影响问题。另外，对于那些急诊剖宫产的孕妇合并胎盘早剥，但胎儿没有宫内窘迫，术前检查血小板、凝血功能又正常，血流动力学稳定，没有大出血风险的患者，或者患者拒绝全麻，可以选择腰麻，尤其采用细针腰麻技术，避免使用连续硬膜外麻醉，因为采用硬膜外阻滞，在置管和拔管的时候都会导致血管损伤出血的可能，特别是孕晚期的患者。产科医生未告知胎死宫内，这是科室之间沟通的问题，因胎死宫内对我们麻醉方式选择带来很大影响，从而有可能导致不良后果，你应该严重指出，医院相关部门反映。胎盘早剥行急症剖宫产手术有些术前检查还是必备的，除非已发生危及患者生命，必须立即手术干预。其实要是产科医生积极，术前准备的检查是完全有时间去做的，毕竟很少有病人入院是直接送入手术室的，有些检查可以联系床旁，比如心电图、胸片、超声等，在选择椎管内麻醉的病人，我觉得血常规、凝血常规应该有，如果没有就只能直接选择全麻。胎盘早剥会导致子宫胎盘卒中，使子宫收缩不佳，必然导致大出血，术中出血量估计是多少？出现大出血时应急查血常规，凝血常规等情况，来指导下一步治疗病情。产妇急转直下，心肺复苏困难，羊水栓塞的可能性极大。
专家精彩综合分析专家分析?黄绍强教授：
一．该病例有很多信息缺失。比如，胎盘早剥常常会引起大出血，术前估计出血量是多少？术中出血量是多少？手术进行多长时间？术中在何时用了哪些药（包括收缩子宫的药物）？8点40分突然出现循环衰竭，当时正在进行何操作？心肺复苏采用了哪些处理？等等，很多信息不全就没有办法对该病例进行深入恰当的分析，只能泛泛而谈。
二．对于胎盘早剥，原则上应尽快娩出胎儿，产科医生和麻醉医生都应该对这种产科急症的紧迫性保持高度警惕，尤其是产科医生，应及时进行胎心监测，根据胎心监测结果迅速与麻醉医生沟通手术的紧急程度，从而作为麻醉医生选择麻醉方式的依据之一。如果产科医生没有这方面的良好意识，麻醉医生也有责任督促产科医生及时监测胎儿情况并评估手术紧急程度。对于严重的胎儿窘迫，应启动即刻剖宫产流程，没有事先留置硬膜外导管者，应直接全麻，争分夺秒尽快娩出胎儿。该病例单纯从产妇循环状态来说选择硬膜外麻醉并无很大问题，因为从麻醉开始到8点钟这一个多小时里面产妇的循环都还算稳定（说明出血还不是非常多），但从胎儿的角度来说麻醉方式的选择就存在问题。一定要记住，产科的急诊手术应通过母、婴两个方面评估来决定手术急迫程度和相应的麻醉方式。围产医学各学科的医务人员（包括产科医生、麻醉医生、助产士和新生儿科医生）都有责任努力保护母婴两个生命的安全。另外补充一下，不可能存在产科医生在决定手术前已经知道死胎而不记录在病史的情况，因为如果手术前胎儿状况还可以，而剖宫产娩出后胎儿死亡，这是一件非常严重的医疗事件，产科医生要承担巨大的责任，尤其在如今医患关系紧张的环境下，产科医生不可能做这种没有脑子的事。
三．至于产妇后来死亡的原因，由于很多信息缺失，所以很难判断产妇发生循环衰竭的真实原因，粗看会怀疑是羊水栓塞，但需要排除过敏反应（明胶引起？）以及心脏的问题，因为严重过敏反应也会引起呼吸和循环的症状，不过羊水栓塞引起的会更加严重。另外这么长时间里为什么没有做血气和电解质的检查？酸碱和电解质紊乱也会引起循环衰竭，长时间酸中毒合并高钾血症会导致心脏停搏，如果严重低钾可引起尖端扭转型室速，也会反复引起心跳骤停，所以应及时监测尽早纠正酸碱和电解质紊乱。
声明：以上讨论分析内容属个人观点，不代表新青年麻醉论坛。
?知识小结
胎盘早剥是在胎儿娩出前胎盘的正常部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的临床表现可能为阴道流血及子宫紧张，由于大量的血液积聚在胎盘之后，我们往往很难估计产妇的出血程度。胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和脱膜组织可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因。尤其是胎死宫内，很可能发生DIC与凝血功能障碍。DIC可在发病后几小时内，甚至几分钟内发生，应密切注意监测。
一．麻醉前准备：
麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血、尿常规、血型、交叉配血及生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间。警惕DIC及急性肾衰的发生，并予以防治。
二．麻醉选择：
麻醉选择应依产妇病情轻重，胎心情况等综合考虑。有明确的凝血功能异常或DIC时，尤其是凝血酶原时间和凝血活酶时间≥正常对照2倍，血小板×，出血时间＞10min，纤维蛋白原＜2g/L和出现纤维蛋白的降解物时，全身麻醉是唯一安全的选择，如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可以选择全身麻醉。若无上述凝血异常，患者生命体征平稳，时间允许的情况下可选择椎管内麻醉。
三．麻醉管理：
1.全麻诱导：因产妇气道解剖改变如颈短及气道水肿，应注意产妇气管插管困难。预防反流误吸。
2.大出血及预防进行肾功能衰竭：高危产妇应开放两条以上静脉或行深静脉置管，监测中心静脉压。动脉穿刺置管备用，术中可进行有创血压监测及血气分析。记录尿量，如每小时少于30ml，应考虑补充血容量，如＜17ml/h应考虑有肾衰的可能，应立即查尿素氮和肌酐，并做出对应处理。
3.防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地使用小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀等。
来源及作者病例提供：王松钊
病例整理：buyebo
图文编辑：静默
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