文章来源:医院管理杂志,,33(11):-
作者:张鹏俊彭博许扬张会方罗翔予董芬杨汀代华平王辰
摘要
目的
了解当前我国呼吸学科科室设置情况及诊疗技术开展状况，发现存在问题，为制定呼吸学科建设发展规划与政策提供依据。
方法
于年5—6月，调查全国家医院的呼吸学科科室建制、亚专科建设、科室命名、人员床位配置、基本医疗服务指标、诊疗技术及收治病种等情况。
结果
77.8%医院和38.8%医院具有独立的呼吸科建制；设立RICU、睡眠门诊和戒烟门诊医院分别占54.4%、21.8%和13.1%；具有独立建制呼吸科医院，呼吸科医护比为1：1.66，医院呼吸科医护比为1：1.61；99.8%医院和约95.0%医院可开展有创机械通气、无创机械通气、肺功能检测等诊疗技术。
结论
医院独立呼吸学科和亚专科建制尚不完善；呼吸科室护理人员配置相对不足；医院在可开展的诊疗技术和收治病种方面未形成专科优势，分级诊疗格局未能充分体现。
医院发展的根本和核心竞争力的体现［1］。呼吸系统疾病由于其常见、多发、高患病、高死亡、高致残和高负担等特点，已成为我国最为突出的公共卫生与医疗问题之一［2-3］。虽然呼吸系统疾病防治形势严峻，但长期以来却发展相对滞后，学科队伍薄弱，特别是较心血管病学和肿瘤病学等先进学科差距显著［4］。呼吸学科的发医院学科建设的重要一环。审视并理清呼吸学科自身发展状况，掌握并解决现存问题，是开展学科建设的前提和关键。本研究旨在通过调查我国呼吸科室的建制、命名、亚专科设置、人员床位配置、基本医疗服务指标、诊疗技术及收治病种等内容，了解当前我国呼吸学科科室设置情况，发现存在问题，为制定呼吸学科建设发展规划与政策提供依据。对象与方法一、调查对象
开展呼吸专业诊疗工作的医院。基于现有的相关资料，考虑调研医院的全面性，本研究对全国已开展呼吸内医院进行调研，共计家，其中医院、医院和医院分别为家、家和家，另有医院。口腔、眼科、耳鼻喉科、医院除外。
二、调研方法
本研究为横断面调查，调研时间为年5—6月。制定统一的结构化电子问卷，医院信息中医院电子处方系统填报，相关业务科室人员复核，并将数据最终上报至中国医师协会呼吸医师分会。
三、调研内容
医院的基本信息，呼吸科室建制、命名、亚专科设置，人员及床位配置，基本医疗服务指标、常见诊疗疾病类型及比例、诊疗技术开展状况等内容。
四、统计学方法
采用SPSS20.0和Excel软件建立数据库并录入数据，医院级别（三级、二级、一级和未定级）分层进行描述性统计分析，定性资料采用频数及其构成比，定量资料采用均数统计。
结果一、医院级别及数量
医院共计家。根据我国卫生计生委信息统计中心公布的《年6月底全国医疗卫生机构数》，本次医院基本覆盖全国75.2%医院、15.4%医院、医院，见表1。
二、呼吸学科科室独立建制情况
医院中，77.8%医院和38.8%医院具有独立建制的呼吸科，医院中具有医院数量较少，见表2。
三、呼吸学科及相关亚专科科室建制情况
医院中，设立有呼吸重症监护室（RICU）、呼吸睡眠医院比例分别为54.4%、21.8%和13.1%，设立RICU、呼吸睡眠门诊和戒烟门诊建制的一级、医院的比例均低于0.5%，见表2。
四、呼吸学科科室命名情况
呼吸科室名称仍以“呼吸（内）科”和“综合（大）内科”为主，医院的48.1%和45.7%。所调查的具有独立建制的呼吸科中，更名为“呼吸与危重症医学科”医院、医院医院的比例分别为0.9%和0.4%，医院、医院未做更名。此外，医院采用“肺科”“儿科呼吸”“呼吸肿瘤”“中医呼吸”和“老年呼吸”等命名。
五、呼吸学科基础医疗指标情况
具有医院中，医院呼吸学科平均床位数为49.6张，医院为34.1张，医院为32.7张。年至年，医院呼吸科平均年均门诊量为2.8万人次，平均住院日为10.7天，见表3。
六、呼吸学科医师和护士及床位配置情况
具有独立建制的呼吸科中，医院的医护比为1：1.66，医院为1：1.61，医院为1：1.77，医院为1：1.70。医院中，呼吸科床护比为1：0.23~1：0.37，床医比为1：0.21~1：0.23，见表4。
七、呼吸相关诊疗技术开展情况
有创机械通气、无创机械通气、CT肺动脉造影检查、肺功能检查、高分辨率CT和血气分析等，在医院中开展较为广泛。其中，医院有99.8%能够开展，医院有95.0%，医院有49.5%。支气管镜检查/手术在三级、二级、医院开展的比例分别为82.4%、80.7%、6.0%和28.7%。而核素显像和体外膜肺氧合技术等开展非常局限，医院可开展的比例分别为29.1%和6.0%。
在地区分布上，各项诊疗技术在东、中、西部地区开展情况差距不大，西部地区相对较差。在呼吸学科科室建制方面，有医院，开展情况优于无医院。除可弯曲胸腔镜开展比例相差51.0%之外，其他诊疗技术开展比例差距在10％～20％左右。在医师职称方面，高级职医院，在开展支气管镜检查/手术、可弯曲胸腔镜和核素肺通气/灌注显像等技术方面有明显优势。见表5。
八、呼吸系统疾病诊疗病种情况
年医院开展的呼吸系统疾病诊疗病种方面，呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、胸腔积液和肺血管病，仍是各级医疗机构的诊治重点，分别占到呼吸系统疾病诊疗病种的59.8%、23.5%、15.1%、7.5%、8.3%和4.6%。支气管扩张症、间质性肺疾病、呼吸衰竭、肺结核病、气胸、尘肺、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、急性呼吸窘迫综合征和肺脓肿等疾病，诊疗比例较低。另外，呼吸系统疾病诊疗病种在地区分布、呼吸学科科室建制和高级职称医师配置方面差距不大。见表6。
讨论由于受到调研方法的局限性，本研究未能进行严格的抽样调研，于是医院数量，医院级别分层级进行描述，可较为客观地反映调研的各项指标情况。
一、呼吸学科科室建制及命名有待改进
调研发现，约1/3医院和半数以上医院没有独立的呼吸学科科室建制。独立的呼吸专科科室建制有助于呼吸学科人才和诊疗设备等资源的合理配置，以及诊疗技术水平的提高，如同当年大内科和大外科的专科分化提高了诊疗水平一样。而医院和医院更应加强对呼吸专科科室建制的重视程度。
国家卫生和计划生育委员会《医院诊疗科目基本标准》中明确规定，呼吸专业诊疗项目包括急性与慢性呼吸衰竭的救治。危重症监护治疗病房（ICU）是呼吸衰竭救治之所［5］。无ICU，就无处以现代医学技术规范高水平地救治重症呼吸衰竭患者。因此，呼吸学科科室建制中必须包括ICU，一般为内科ICU（MICU）或至少呼吸ICU（RICU）。没有ICU的呼吸科，将难以履行其学科的基本医疗职能，不是合格的呼吸科［4］。
在国际上，北美国家20余年前开始，法国和英国等欧洲国家也从近几年开始，将传统呼吸科建制转变为呼吸与危重症医学科建制［6-7］；ACGME（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation）作为国际上居主流、最权威的临床学科分类，其中的呼吸与危重症医学专科（pulmonaryandcriticalcaremedicine，PCCM）是美国内科专业所含各专科中培训人数最多的专科之一，且学科分类体现了现代呼吸病学的基本格局。在国内，年中国医师协会呼吸医师分会曾正式提出《关于呼吸科更名为呼吸与危重症医学科的建议》［8］；年，中华医学会呼吸病学分会也提出同样建议［5］。年年底，我国专科医师规范化培训制度试点工作正式启动，将呼吸与危重症医学（PCCM）列为首批3个试点专科之一，以推动PCCM专科建设。由此可见，呼吸学科与危重症医学科的捆绑（交融）式发展才更加符合现代学科发展模式和格局变化，更有利于促进两个学科的壮大［9-10］。
二、呼吸学科亚专科的设置有待完备
调研结果可见，呼吸学科的亚专科发展并不完备，只有半数医院设立RICU，1/5左右医院设立了呼吸睡眠门诊，1/8左右医院设立了戒烟门诊。这3个亚专科科室在医院和医院基本没有设立。RICU是规范、高水平救治危重呼吸衰竭患者、履行呼吸学科基本医疗职能的必备场所［4］；呼吸睡眠门诊以呼吸医师为主力军，通过对睡眠呼吸障碍的诊疗和研究，推动睡眠医学的成型和发展［11］；戒烟门诊通过开展烟草依赖的诊疗，控制慢性呼吸系统疾病的吸烟致病因素［12］。如果呼吸专科医师在这些领域具备足够能力、承担起应有的责任并发挥主导作用，则有助于呼吸相关疾病的规范诊疗和呼吸学科的发展壮大。因此，医院和医院需进一步加强亚专科的建设与发展，逐步形成完备的呼吸学科科室建制。
三、呼吸学科在多学科交融、立体架构的呼吸疾病防治中应发挥作用
学科交叉是当今学科建设中存在的客观现象。纵观呼吸学科，呼吸危重症医学、肺癌、肺栓塞与肺血管病、肺部感染、睡眠呼吸障碍、烟草病学、介入呼吸病学、呼吸治疗等领域，与其他学科（如胸外科、心血管内科、耳鼻咽喉-头颈外科、肿瘤科、传染科等）的交叉和交融尤为突出。越是学科交叉的领域，往往越是充满活力、富于创新，同时也属“兵家必争之地”。新形势下，各个学科都面临着重新划分学科格局的现实。如何在这个新格局的形成过程中，本着以患者利益为上，尊重学术、技术与学科发展规律，尊重学理，找准自身定位与角色，是各个学科都面临的重大问题［4］。
每一个学科都要倍加重视与其他学科有广泛交叉的领域，承担起建设与发展这些领域的责任和使命。要努力体现各个学科的特点，发挥不同的优势，以更积极的姿态与作为投身其中，与兄弟学科一道，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。同时，如果要真正达到有效防治呼吸系统疾病的目的，呼吸学科就必须与其他相关学科相互支撑依靠，积极地吸引、推动相关学科，注重从各自的角度和着力点加强呼吸领域的研究和发展。在医院，PCCM科要加强与呼吸疾病相关的“医技科室”，如放射、病理、检验、药学等学科的协同，助长这些学科在呼吸疾病诊治方面的能力；要加强与呼吸相关的临床学科协同，吸引其对呼吸疾病的，共同加强对呼吸相关疾病的诊治研究。要协同和借助其他学科的力量，拓展、深化呼吸疾病研究和临床诊治，从而整体加强呼吸学科体系与能力建设，形成多学科立体交融的现代呼吸学科体系［13］。
四、呼吸学科医护人员及床位配置相对不足
关于医护比和床护比配置标准，年卫生部颁布的《医院组织编制原则试行草案》，要求医护比为1：2，床护比为1：0.4；世界银行发布的《年世界发展状况》推荐医护比标准为1：2；年卫生部《医院管理评价指南》规定，医院床护比为1：0.4。《年中国卫生和计划生育统计提要》显示，年我国卫生机构医护比为1：1.07，床护比为1：0.61。关于床医比配置标准，年卫生部制定的《医院组织编制原则试行草案》医院的医师与床位的配比标准，最低标准为0.24：1~0.30：1［14］；年7月国家卫生计生委医政医管局颁布的《医院医疗服务能力标准（医院）》（征求意见稿）和《医院医疗服务能力标准（医院）》（征求意见稿）（以下分别简称《医院能力标准》《医院能力标准》），均要求医师与实际开放床位之比≥0.5：1。本次调查的医院呼吸科医护比、床护比和床医比均未达到标准要求，但医护比高于全国水平。可见，呼吸科医师与护理人员配置相对不足，需进一步壮大呼吸学科人才队伍。
五、呼吸疾病诊疗技术有待分级重点发展
根据《医院能力标准》和《医院能力标准》要求，在诊疗技术开展方面，医院必须开展的关键技术为纤维支气管镜检查技术、无创机械通气、有创机械通气、肺功能检测、经皮穿刺肺活检技术、睡眠监测和支气管镜介入治疗技术；医院必须开展的关键技术为血气分析、肺功能测定和呼吸机等。在诊疗疾病病种方面，医院必须能够诊治的疑难重症为重症感染性肺炎、肺间质纤维化、呼吸衰竭、血管炎性肺部病变、隐源性机化性肺炎和弥漫性肺泡出血，医院必须能够诊治的常规疾病为上呼吸道感染、急性支气管炎、社区获得性肺炎、吸入性肺炎、支气管扩张、肺脓肿、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺源性心脏病、胸腔积液、气胸和肺血栓栓塞症等。
由调查结果可知，在诊疗技术开展方面，医院能够开展医院必须开展的支气管镜检查、无创机械通气、有创机械通气等关键技术。医院只在可弯曲胸腔镜、核素显像和体外膜肺氧合技术开展方面与医院拉开了差距，这与医院高级职称医医院有独立建制的呼吸科有关，但可开展核素显像和体外膜肺氧合技术医院为数不多。在诊疗疾病病种方面，医院在各个病种种类及比重方面差别不大，即医院和基层医院收治的患者疾病类型及结构大致相同，医院未发挥出其在分级诊疗和特色病种诊疗方面的优势。各级医疗机构需要履行各自的职能定位，大型医院需要承担更多的疑难病诊疗、高级人才培养、医学科研等学科建设职能，发挥学科引领作用。在收治病种方面，医院应以收治疑难病患为主，逐步减少常见病和多发病的诊疗，并积极将病情稳定的患者转向医院进行进一步的治疗和康复，逐渐分流慢性病患者；医院、医院和基层医疗医院下转的非疑难杂症及稳定期患者，实现上下联动。在全国呼吸学科整体建设和呼吸系统疾病分级诊疗方面，可推行专科医联体或区域医联体等做法，并以其为抓手，逐步适应分级诊疗模式。医院或者医院中具有实力的呼吸学科，应发挥其领衔学科优势，在医、教、研、防方面，通过远程医疗及整合优势资源，实现双向转诊；同时，通过技术推广辐射，培育呼吸与危重症医学相关专业人才；而且，医院之间也可借助医联体开展临床研究和技术转化，提高呼吸系统疾病防治相关科研水平。在基层医疗机构能力建设方面，医联体可以加强医院、医院对基层医疗机构的帮扶力度，推动基层学科建设，加强重大慢性病的防控工作，最终提医院运行效率，缓解患者就医无序和“看病难”等问题，使患者获得科学、便捷、经济、高效、连续的医疗照护［15-16］。
参考文献（略）
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