坏死性胰腺炎外科干预方式研究进展
吕新建，孔瑞，孙备
中国实用外科杂志,,38(2):-
基金项目：国家自然科学基金项目（No.，No.）
作者单位：哈尔滨医院胰胆外科，黑龙江哈尔滨
通信作者：孙备，E-mail：sunbei70
tom急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见且具有致命风险的疾病。基于病理学类型可分为间质水肿型胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis，IEP）和坏死型胰腺炎（necroittizingpancreatitis，NP）。NP以胰腺实质和（或）胰周组织坏死为特征，是决定中重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病情进展的病理学基础。病程早期，胰腺坏死引发全身炎症反应综合征，进而诱发器官功能衰竭；病程后期，胰腺及胰周坏死组织继发感染导致脓毒症、出血、消化道瘘等并发症，是病人死亡的主要原因［1］。在过去的几十年，AP诊治理念不断更新，其治疗方法也经历了多次重大变化，AP呈现出非手术治疗和外科手术治疗交替的局面，直至现代形成了综合治疗的新观点［2］。外科干预在AP的综合治疗中不再是最主要的治疗手段，特别是在疾病的早期阶段。但外科干预仍不可或缺，尤其在NP继发感染或出现并发症时，外科干预仍然是治疗的主要方法［3］。
传统外科干预方式为开放手术下胰腺坏死组织清除术。近年来，随着NP治疗理念的转变及技术的进步，越来越多新技术应用于NP的治疗，外科干预微创化是NP治疗的一个重要趋势。本文就NP的外科干预方式作一综述，探讨其治疗的选择。
1传统外科干预方式开放坏死组织清除术（opennecrosectomy，ON）是治疗NP继发感染的传统方法。手术目的是彻底清除胰腺及胰周坏死组织。手术切口常选择双肋缘下横行切口及正中切口，逐层入腹。进入腹膜后坏死区进行清创的具体途经有：（1）经胃结肠韧带（图1a）。（2）经肝胃韧带（图1b）。（3）经横结肠系膜（图1c）。（4）经结肠脾区（图1d）。（5）经结肠肝区（图1e）。（6）经结肠后（图1f）。手术应尽量采取钝性分离并使用无创器械，以免重要组织器官损伤引起出血、消化道瘘等并发症发生。开放清创完毕后于坏死腔内可放置数枚引流管，术后行持续灌洗引流。开放手术时如为胆源性胰腺炎可同时行胆囊切除术或胆道探查，但胆囊粘连紧密、预计手术困难者，可延期处理［4-5］。开放手术适用于坏死范围广泛，涉及胰周、网膜囊、肾周、腹膜后、结肠旁沟、盆腔等间隙，坏死液化不充分，其他外科干预方式无效者，其优点是可较全面、彻底地处理病变组织和器官，并充分灌洗引流。缺点是手术创伤大，对机体来说是一个沉重的打击，术后并发症发生率和病死率高，远期还可出现胰腺内外分泌功能不全。
2现代微创外科干预方式2.1经皮穿刺置管引流术Freeny等于年首次报道采用经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage,PCD）治疗坏死性胰腺炎继发感染病人。PCD的作用机制是在CT或彩色超声引导下，通过经皮途经，避开邻近的重要脏器或组织，置入12～14F引流管，以引流胰腺及胰周坏死组织及脓液，可使部分病人避免ON（图2）。PCD穿刺路径包括经腹腔途经和经腹膜后途经，其中经腹膜后途经一般从肾前筋膜的前方、结肠后和（或）十二指肠后方进针，可避免出现腹腔污染、胃肠道损伤，如病情允许，优先选择［6］。
Ai等［7］研究发现，彩色超声引导下的PCD治疗能减少机体炎性介质的释放，降低严重脓毒症及急性呼吸窘迫综合征的发生率，从而降低NP病人的病死率。Ke等［8］进行的一项包含15项研究共例NP病人的Meta分析显示：56.2%的病人单独使用PCD获得治愈，38.5%的病人需要其他外科干预手段，病死率及并发症发生率分别为18.0%和25.1%，胰瘘是最常见的并发症。Guo等［9］进行的回顾性研究显示：首选PCD治疗的NP病人较直接开放手术者腹腔内出血、肠瘘发生率更低，PCD成功组较PCD失败组坏死组织平均CT密度值更低，而包裹性坏死的发生率更高，该研究认为坏死组织平均CT密度值可能影响PCD成功率。PCD具有定位准确、创伤小、并发症少的优点，可作为危重病人向手术过渡的桥梁方法或确定性治疗手段，更是后续手术的“路标”，现已成为NP的首选治疗方案。其主要适用于一般情况较差、坏死灶较局限（呈单腔或多腔）、液化充分、固态坏死物较少及术后残余脓肿的病人。然而，PCD最大的缺点是引流管易被坏死物堵塞，难以保证充分的引流效果。对于分隔或分散的坏死组织较难清除，为保证治疗效果往往需要较大口径的引流管或多次穿刺治疗［10］。
2.2微创腹膜后胰腺坏死组织清除术年，Fagniez等首次提出采取腹膜后入路进行坏死组织清除术治疗SAP。年，Gambiez等报道使用纵隔镜指引下的腹膜后入路胰腺坏死组织清除术，首次将内镜可视化技术与腹膜后入路技术相结合应用。随后各种硬质内镜、软质内镜相继被采用。
年，Carter等［11］报道经皮窦道内镜技术，其技术要点为在CT引导下，选取腹膜后路径置入8F导管并固定，进入手术室后，利用扩张器连续反复扩张经皮导管引流通道至30F，形成窦道，随后将肾镜或软质内镜通过窦道送至坏死腔，冲洗脓液并吸引，残留的固体坏死组织则用相应内镜器械进行彻底清除。年，Horvath等［12］报道了视频辅助下小切口技术，以腰肋部体表处或PCD穿刺点为中心纵向或横向切开皮肤3～6cm，逐层切开皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横筋膜进入腹膜后间隙，将腹膜向内推移，在肾前及后腹膜之间找到脓腔，吸出脓液，用手指或卵圆钳钝性分离坏死组织后取出，用冲洗球冲洗脓腔，进一步冲出较深处的松动坏死组织和脓液，使脓腔较为空旷，相对干净，避免随后插入的肾镜或腹腔镜头受到污染。助手用甲状腺拉钩暴露好通道，插入肾镜或腹腔镜，在腹腔镜直视引导下继续用卵圆钳清除坏死组织，坏死组织清除干净后放置引流管，以备引流及术后冲洗。目前这些方式统称为视频辅助下腹膜后坏死组织清除术（videoscopicassistedretroperitonealdebridement，VARD）。年，Horvath等［13］报道了VARD的多中心前瞻性研究，包含6家研究机构，共登记了40例NP病人。在接受VARD治疗的25例病人中无死亡病例发生，6%病人发生了出血，有81%的病人治愈后仅需要一次手术。微创腹膜后胰腺坏死组织清除术（minimalaccessretroperitonealpancreaticnecrosectomy，MARPN）的优点是效率高，针对完全包裹的坏死多可一次清除，缺点是对脓腔位置有严格要求，需靠近体表，否则小切口无法到达，而且存在出血、肠瘘等严重并发症风险［14-15］。见图3。
2.3内镜下胰腺坏死组织引流及清创术经胃内镜方式最初是用于胰腺假性囊肿的内引流，随着内镜设备的改进及内镜超声（EUS）的迅速发展，EUS引导下行腹腔内（胃或十二指肠）引流紧贴胃或十二指肠壁的胰腺及胰周感染性坏死组织已成为重要临床治疗手段并取得了良好效果。
内镜下方式可采用分步法进行，即先行内镜下坏死组织引流术（endoscopictransluminaldrainage，ETD），后期如有必要可在ETD基础上行内镜下坏死组织清创术（endoscopictransluminalnecrosectomy，ETN），可在镇静状态下实施，无须全身麻醉。先于EUS引导下确定胰腺坏死组织范围，寻找最佳穿刺引流位置，经胃肠壁穿刺胰腺坏死组织，随后用球囊扩张引流通道，最后放置2枚猪尾状引流管用于引流坏死液，同时放置1枚经鼻引流管行术后反复冲洗。如ETD术后病人病情无改善或进一步恶化，则可行ETN。在ETD操作基础上，进一步扩张引流通道，使其直径达＞18mm，以便使内镜能直接进入坏死腔进行清创。ETN可通过各种式样的器械包括套管、水刀、滤网、网篮和抓钳等将坏死组织移入消化道，术后仍需放置2枚猪尾状引流管引流坏死液，并放置经鼻引流管进行术后反复冲洗。如有必要，可重复进行ETN［16］（图4）。vanBrunchot等［17］回顾性分析14篇文献共例行ETN治疗的病人，平均每例病人需行4次该术式，81%的病人通过内镜方式获得治愈；并发症发生率为36%，病死率为6%。近些年各种金属支架被应用，后来出现了一种新型哑铃型全覆膜自膨式金属支架，哑铃型金属支架在置入和回收上比传统双猪尾支架更容易，可以简化内镜清创操作步骤，缺点是成本高，仍有一定的不良事件发生率；年美国一项包含82例病人的多中心回顾性研究显示，哑铃型金属支架治疗胰腺假性囊肿的成功率达%，治疗胰腺坏死继发感染的成功率也达88.2%［18］。Bazerbachi等［19］回顾性分析41项研究共例行ETN治疗的病例，结果显示：相比塑料支架，金属支架出血风险更低，发生穿孔和支架堵塞的可能性更小，但支架移位风险较高。经胃镜方式主要适用于NP发病数周后，胰周形成界限清除、包膜完整、紧贴胃或十二指肠壁的假性囊肿或脓肿，并出现消化道、胆道梗阻或全身感染症状者，主要的并发症是出血、胰瘘和空腔脏器的穿孔［20］。
2.4腹腔镜坏死组织清除术年，Gagner首次报道了腹腔镜微创方式治疗坏死性胰腺炎。腹腔镜治疗NP的手术方式包括全腹腔镜手术和腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创术，即在腹腔镜视频下，通过单孔手助或腹腔镜辅助进行清创。其经腹腔进入坏死区的途经与开放坏死组织清除术相同。另外，其还可经胃壁清创（图5），通过切开胃后壁行胰腺坏死组织清创及引流，具体操作为：在腹腔镜引导下经胃前壁插入3枚5～7mm的套管，分别置入腹腔镜、电凝钩和冲洗吸引器，确定脓肿位置后，在胃后壁顺皱襞方向做一线形切口，插入组织活检钳进行清创，坏死组织可直接引流到胃内，通过肠道排出［21］。Worhunsky等［22］分析21例接受腹腔镜经胃坏死组织清除术的病人，结果显示19例仅通过一次手术即实现了病情缓解，71%的病人无并发症发生或仅伴轻微的并发症。经胃壁途经适用于胰腺坏死感染后期病灶局限于胃后、小网膜囊的病人，尤其是坏死液化不充分者。Parekh［23］报道了19例接受腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术的病人，其中成功完成者18例，术中采用了Gelport操作平台，结果无手术本身相关并发症发生；Mathew等［24］回顾性分析接受腹腔镜坏死组织清除术的28例病人，其中2例因腹腔广泛粘连中转开放手术，术后死亡1例，胰瘘是最常见的并发症，该研究认为腹腔镜下坏死组织清除术是一种很有前景且安全的方法，具备微创手术的优势，而且降低了并发症发生率及死亡率。腹腔镜术中探查范围广，可对整个腹腔、盆腔、小网膜囊及脓肿腔进行准确的探查和充分引流。同时还可针对病因选择适当的附加手术，如腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石、T管引流等，避免再次手术。但应当注意的是：腹腔镜治疗对机体的影响超过其他内镜治疗，手术需要建立气腹，可能会影响SAP病人循环的稳定并加重肺功能损害，操作过程中也可能造成感染灶播散进入腹腔［24］。
NP的外科处理方式有多种，目前创伤递升式分阶段治疗理念（stepupapproach）的综合策略已得到国内外广泛认可。第一阶段干预为PCD或ETD，若效果不理想，则外科干预升级至第二阶段MARPN、ETN、腹腔镜下坏死组织清除术，如以上微创化的治疗方式均效果欠佳，则果断行开放手术清除坏死组织。创伤递升式分阶段治疗理念应与胰腺炎的“三个不”原则辩证统一，既要重视微创化、损伤控制，又要实施与病程发展相符合的分阶段、逐级递进的有效干预，只有这样才能充分发挥创伤递升式分阶段治疗理念的临床应用价值［25-27］。
总而言之，NP外科干预方式的选择应依据发病时机、坏死位置及范围、病人病情以及医疗团队的经验，同时遵循创伤递升的原则，对于微创方式疗效不确切的病人，开放手术方式依然是主要的干预手段。
（参考文献略）
（-09-29收稿-11-10修回）
版权声明
本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
点击阅读原文即刻体验中国实用外科杂志APP赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
治白癜风的中药合肥较好的白癜风医院