病史介绍
Fluffy是一只8岁已绝育的玩具贵宾犬，最近出现了呕吐和厌食症状。主人在一个星期前出门，发病2天前才返回。宠物护理人员向主人报告说，患犬最近3天都没有吃东西，而且躲在床底下。自从主人回家后，Fluffy就开始呕吐，不吃平时的食物（家庭自制的生食）。患犬会吃主人提供的“人类食物”，但又将食物呕吐出来。主人还说前一两个月患犬食欲就出现下降。动物有明显的牙周病病史，大约一年前进行过多次拔牙，但没有其他慢性疾病。主人家中还有另外两只狗。这些狗都是家养宠物狗，但偶尔会去狗公园。
体格检查
这只狗安静、警觉、敏感，但体弱并且行走蹒跚。双眼有微量血清黏蛋白分泌物，并伴有严重的牙结石和牙龈炎。
体重/体况评分：1.43kg，体况评分3/9体温：38.1℃脉博：bpm;平稳同步呼吸频率：60bpm粘膜：粉红色，发黏毛细血管再充盈时间：2秒水合状况：脱水8％前腹部触诊紧张；膀胱体积很小
病例管理
第一天病犬住院观察。
晚上6点
血糖（BG）：mg/dL（参考范围70-）（20.8mmol/L[range,3.9-7.7]）血钾：3.5mEq/L（参考范围3.6-5.5）（3.5mmol/L[range,3.6-5.5]）乳酸：3.3mmol/L（参考范围0.6-2.9）红细胞容积比：48％（参考范围，34％-55％）总蛋白：7.8g/dL（参考范围，5.0-7.4）勃脉力（一种多重电解质溶液）静脉注射（30ml推注）。静脉推注后，以15mL/hr的速度给药6小时，再以8mL/hr的速度给药，同时添加以下物质：氯化钾（20mEq），磷酸钾（20mEq）和5％葡萄糖（50％，mL/L）。马罗皮坦：1mg/kgIVq24h法莫替丁：0.7mg/kgIVq12h丁丙诺啡：0.02mg/kg（20μg/kg）IVq12h
每3小时喂1-2汤匙煮熟鸡肉。每次提供食物时患犬食欲都非常好。
晚上8点
血清酮（酮病）：中等含量血糖：mg/dL（参考范围70-）（16.6mmol/L[range,3.9-7.7]）胰岛素：在晚上8点血糖检测后用1/2U普通胰岛素肌肉注射。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒
晚上11点
血糖：mg/dL（参考范围70-）（6.3mmol/L[range,3.9-7.7]）血常规：在参考范围内血清化学淀粉酶：IU/L（参考范围29-）钙：7.24mg/dL（参考范围，8.9-11.4）（1.8mmol/L[range,2.23-2.85]）肌酸酐：0.4mg/dL（参考范围0.5-1.6）（35.4μmol/L[range,44.2-.4]）葡萄糖：mg/dL（参考范围70-）（12.0mmol/L[range3.9-7.5]）磷（PO4）：2.3mg/dL（参考范围2.5-6.0）（0.74mmol/L[range,0.81-1.94]）总胆红素：1.0mg/dL（参考范围0.1-0.3）（17.1μmol/L[range,1.7-5.1]）γ谷氨酰转移酶：12IU/L（参考范围1-12）
第二天
血糖（参考范围70-mg/dL[3.9-7.7mmol/L]）凌晨0点：36mg/dL即2.0mmol/L上午1点：mg/dL即36.4mmol/L1/2U普通胰岛素肌肉注射后上午4点：mg/dL即22.0mmol/L尿酮：阴性上午7点：mg/dL即5.9mmol/L上午8点：67mg/dL即3.7mmol/L上午10点：mg/dL即8.4mmol/L尿酮：阴性上午12点：mg/dL即8.2mmol/L下午3点：mg/dL即7.2mmol/L晚上8点：mg/dL即7.0mmol/L尿酮：阴性晚上10点：mg/dL即6.9mmol/L
晚上8:45钠：mEq/L（参考范围-）（mmol/L[range-]）钾：4.0mEq/L（参考范围3.6-5.5）（4.0mmol/L[range,3.6-5.5]）磷（PO4）：3.5mg/dL（参考范围2.5-6.0）（1.13mmol/L[range,0.81-1.94]）尿酮：阴性晚上10点停用静脉输液葡萄糖。
第三天
血糖（参考范围70-mg/dL）凌晨0点：mg/dL上午3：mg/dL上午6点：mg/dL上午9点：mg/Dl
结果
Fluffy在上午10点出院。患犬在住院期间只接受了2剂胰岛素，因为在第二次胰岛素注射后血糖水平正常并保持稳定。兽医建议使用腹部超声检查呕吐的原因，但主人由于经济上的考虑拒绝了进一步的诊断。目前怀疑酮尿症是由厌食、呕吐和应激多种因素所致。主人决定带Fluffy回家。病犬出院后需要每24小时口服4mg马罗皮坦（16mg药片的1/4），每12小时口服法莫替丁2.5mg（10mg药片的1/4）。
全科专家的分析观点
BarakBenaryeh,DVM,DABVP
本病例比较迫切和紧急的问题是患犬是否患有糖尿病酮症酸中毒。这只狗血清中含有酮体，并且有临床症状，所以进行治疗是适当并且显然有效的。这个病例从诊断和治疗角度来看都很有意思。
糖尿病酮症酸中毒的诊断（DKA）
大多数DKA的动物常有提示该病的体重减轻，多饮多尿的病史。DKA的诊断包括高血糖、糖尿和血清或尿液中的酮体。也存在一些其他诊断标准可以加强怀疑程度，包括电解质异常，非再生性贫血，氮质血症和肝酶升高。虽然患犬有胃肠炎的临床症状，血糖升高，并且血清酮体呈阳性，但是没有体重减轻或饮水量变化的病史。直到第2天才分析尿样，尿酮为阴性。理想情况下，应尽快收集尿样检查是否存在葡萄糖和酮体，做完整的尿液分析，并进行细菌培养。没有这些诊断，我们将缺少许多信息。
DKA的治疗
这位临床医生在病犬管理方面做得很好，选择肌内注射（IM）胰岛素而不是恒定速率输注（CRI）的静脉途径。一些研究比较胰岛素的IM与CRI输注的给药途径。两种方法都是合适的，根据临床医生的偏好和动物舒适水平来决定使用哪一种。患犬状态明显改善，并有良好的结果。
如何发生？为何发生？
患犬曾食用生食以及人的食物。如果狗摄取过量的蛋白质，可能没有足够的碳水化合物来触发胰岛素分泌。胰岛素阻断脂肪的分解；在没有胰岛素的情况下，身体将脂肪分解成酮体来获得能量。据我所知，继发于高蛋白饮食的犬酮病在兽医文献中尚无记载。但这个问题在人医中已有记录，并且是阿特金斯健康饮食法（高蛋白质、低碳水化合物）爱好者关心的问题。人医中有大量病例是因蛋白质过量摄入而导致酮病的住院病人。然而，狗的新陈代谢与人差异很大，事实证明它们可以长时间没有食物而不产生酮体，这也是动物不会因高蛋白质饮食而发生酮病的原因。如果没有尽早的尿液分析，我们将无法知道尿中是否存在葡萄糖或酮体，而这些信息有助于确定导致胃肠炎的主要原因是酮病，还是患犬消化道疾病由其他疾病引起，酮病只是次要原因。
生食和高蛋白饮食
关于生食有众多争议。有研究表明，生食可能会导致人畜共患疾病，偶尔也会引起营养缺乏。然而，生食却越来越受欢迎。这个病例可以作为一个很好的警示，用于与所有宠物主人讨论关于生食的选择。患犬恢复速度很快，没有发展到真正的糖尿病。我们不知道本病例的疾病根源，如果酮体不是病因的话，那么可能加重了饮食引起的问题。建议宠物主人喂食传统的狗粮会比较好。
专家意见
KatharineF.Lunn,BVMS,MS,PhD,MRCVS,DACVIM
本病例有三个问题需要回答。这只狗有糖尿病吗？这只狗有酮病吗？这只狗有酮体酸中毒吗？
这只狗有糖尿病吗？
答案是“可能是”。患犬接诊时有明显的高血糖。这种程度的应激性高血糖对于犬是不常见的。一过性糖尿病（DM）在犬中也是不常见的，虽然可见于使用特定药物（如糖皮质激素或孕激素），也可能发生在未绝育母犬的发情间期。患犬已绝育，也未见犬主说有用药历史。作者还见过与一过性糖尿病相关的胰腺炎。胰腺炎可以解释呕吐，前腹部紧张，胆红素升高和低钙血症。淀粉酶正常不足以排除胰腺炎。
本病例支持糖尿病的其他证据还有体况评分很差。然而，我们不知道体重减轻的后续发展，并且没有提供过去的体重数据。也没有任何关于糖尿病会预期发现的多尿/多饮的病史信息。接诊刚开始就检测血清果糖胺可能有用，可以帮助确定过去的2-3周内是否存在高血糖。
这只狗有酮病吗？
答案是肯定的。使用尿液试纸检测血清酮体是一个有效的测试，特别是脱水动物而不能采集尿样。患犬有中等含量的酮体，因此有酮病。一过性糖尿病和饥饿是最常见的原因。酮病通常不会出现于短期的厌食之后，通常也与呕吐或压力无关。糖尿病（即使是暂时性的）是本病例的最可能原因。
这只狗是酮体酸中毒吗？
答案是“不知道”。回答这个问题必须要进行血气分析（静脉已经足够）。这很有可能是酮病而不是酸中毒，但酸血症的诊断需要测量血液pH值。
病例管理代谢紊乱的动物需要做适当的治疗管理。液体疗法可以使用具有轻度碱化作用的液体。高血糖可以通过肌肉注射（IM）保守剂量的普通胰岛素给予纠正，并且需要频繁监测血糖（BG）。疑似或确诊的DKA病例可以通过间歇肌肉注射胰岛素来管理。在液体中添加适量钾可适用于轻度低钾血症，特别是在给予胰岛素纠正疑似DKA病例时。通常也会使用50％的氯化钾和50％的磷酸钾，因为胰岛素治疗也可能引起低磷血症。葡萄糖添加有时候比较延后，直到血糖进一步下降时。但在该病例中，添加葡糖糖可能是用来阻止血糖快速下降。通常同时进行胰岛素治疗和葡萄糖管理可以缓解酮症。但是需要注意的是，试纸并不能检测到β-羟基丁酸。因此，试纸的无酮体检测结果可能为假阴性。
可以考虑其他检查方法，比如全面尿液分析和尿液培养，因为糖尿病患犬易于发生尿路感染。测量钙离子浓度可进一步分析低钙血症。该病例建议进行腹部超声是正确的，但由于费用问题而被主人拒绝。这种拒绝不能说是不合理的，因为犬主可能需要为将来可能出现的胰腺炎和/或糖尿病的治疗节省费用。
出院
如上所述，短暂性糖尿病罕见于犬。这个病例可以让主人把检测试纸条回家，以检测尿液中的葡萄糖和酮体。若出现糖尿建医院进一步确诊糖尿病。此外，应提供饮食建议，特别要建议不要再喂食生食。本病例中可以选择用于治疗胰腺炎的处方粮作为合理的初始选择。
结论
患犬在住院期间的治疗和监测有效地解决了代谢异常。但患犬是否有糖尿病的问题尚未确定，进行简单的家庭监测可以进一步了解这个问题。
BarakBenaryeh,DVM,DABVP,SpicewoodSpringsAnimalHospital
KatharineF.Lunn,BVMS,MS,PhD,MRCVS,DACVIM,NorthCarolinaStateUniversity,CollegeofVeterinaryMedicine
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