男性，60岁。反复哮喘40余年，活动后气短10余年，间断双下肢水肿5年，加重1天入院，吸烟史40年。查体：嗜睡，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率次/分，心率整，肝肋下3.0cm，双下肢水肿。血气分析示pH7.26，PaOmmHg，PaCOmmHg。
96.下列治疗措施错误的是
A.积极控制感染
B.应用无创呼吸机改善通气
C.应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒
D.应用支气管舒张剂
97.经治疗后病情有好转，神志清醒。数日后出现烦躁，有时抽搐，血气分析pH7.49，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE+15mmol/L，上述情况最可能是
A.失代偿性代谢性碱中毒
B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
C.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
D.失代偿性呼吸性酸中毒
98.经治疗后症状好转出院，出院后应采取的措施不包括
A.长期口服小剂量糖皮质激素
B.戒烟
C.长期使用长效支气管舒张剂
D.长期家庭氧疗
题目解析病例分析题主要抓住题眼，首先要确认初步诊断。
本题通过血气分析不难看出患者已有Ⅱ型呼吸衰竭，但患者具有基础疾病：
1.哮喘诊断明确；
2.60岁、吸烟史、桶状胸，COPD不除外；
3.双下肢水肿、颈静脉怒张、肝大，考虑肺心病可能；
4.双肺可闻及干湿啰音考虑感染可能，感染也是加重的重要诱因。
结合以上信息，可以诊断为慢性呼吸衰竭。
治疗上以治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等为原则，注意防治感染，纠正诱因。因此96题中A、B两个选项都是正确的；而患者有反复哮喘、活动后气急，支气管舒张剂可以缓解症状；而慢性呼衰患者，机体会通过碱储备来代偿呼酸，此类患者纠正呼酸时速度过快容易导致代碱，因此慎用5%碳酸氢钠。一般当pH7.2时，在保证通气时，可以适当补碱。
97题，我们需要解析血气分析：
1.pH7..45，提示碱中毒；
2.PaCOmmHg45mmHg，提示呼吸性酸中毒；
3.BE+15mmol/L+3mmol/L，提示代谢性碱中毒。
结合病史，考虑患者治疗过程中，通气量过大，纠正呼酸速度过快，而导致代碱。
98题患者出院后应继续对哮喘、COPD、肺心病等基础疾病的治疗，除药物维持以外，还需要改善生活习惯，如戒烟可有效防止COPD发生、发展，长效支气管舒张剂可缓解症状，常与吸入性激素联合应用控制哮喘症状，长期家庭氧疗可提高患者生活质量。但口服激素仅用于吸入激素无效或需要短期加强的患者。
因此，96-A，97-B，98-A
考点讲解在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaOmmHg，伴或不伴PaCOmmHg，可诊断为呼吸衰竭。Ⅰ型呼衰不伴PaCO2升高，多由换气功能障碍，如严重肺部感染、间质性疾病、急性肺栓塞；Ⅱ型呼衰伴有PaCO2升高，多由通气功能障碍，伴或不伴换气功能障碍，如COPD。急性呼衰由突发因素引起，机体通常不能代偿；慢性呼衰由慢性疾病逐渐损害呼吸功能发展而来，以COPD最常见，机体可发生代偿。
一、发病机制
可分为通气性呼衰（泵衰竭）和换气性呼衰（肺衰竭）。前者通常由中枢/外周神经系统、神经肌肉组织、胸廓等的功能障碍引起，表现为Ⅱ型呼衰；后者通常由气道阻塞、肺组织和肺血管病变引起，严重阻塞引起Ⅱ型呼衰，肺组织和肺血管病变引起Ⅰ型呼衰。
二、病理生理
1.低氧血症和高碳酸血症的发生机制
（1）肺通气不足：正常人在静息状态下维持正常的PAO2和PACO2需要4L/min的有效肺泡通气量（VA）。
（2）弥散障碍：以低氧血症为主。
（3）通气/血流比例失调：正常人通气/血流比值是0.8，失调时通常只导致低氧血症，只有当严重的通气/血流比例失调，才可导致CO2潴留。
（4）肺内动-静脉解剖分流增加：是通气/血流比例失调的特例，常见于动-静脉瘘，吸氧效果差，当分流量30%，吸氧不能明显提高PaO2。
（5）氧耗量增加：若与通气功能障碍同时存在，会出现严重的低氧血症。
2.低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
（1）对中枢系统的影响
①大脑皮质神经细胞对缺氧最敏感，完全缺氧4~5min可引起不可逆脑损害；
②轻度CO2增加可间接引起皮质兴奋，CO2潴留使H+增加，抑制皮质活动；
③缺氧和CO2潴留可引起肺性脑病；
④缺氧和CO2潴留可引起脑血管扩张，缺氧和酸中毒可导致脑间质水肿，缺氧可导致脑细胞水肿。
（2）对循环系统的影响
①一定程度的缺氧和CO2潴留可发挥正性作用，而此时皮肤和脏器血管收缩，冠脉的血流量也是增加的；
②严重缺氧和CO2潴留直接抑制心血管中枢。
（3）对呼吸系统的影响
①低氧血症对呼吸的影响小于CO2潴留。PaOmmHg可通过颈动脉体和主动脉体反射性兴奋呼吸中枢；但对呼吸中枢的直接作用是抑制作用，PaOmmHg时此作用会大于反射性兴奋作用。
②CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂。PaCO2急骤升高，呼吸加深加快；长时间严重CO2潴留会产生适应现象，当PaCOmmHg时对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，呼吸运动靠低氧血症对外周化学感受器的刺激来维持。
（4）对肾功能和消化系统的影响
呼吸功能改善后，肾功能、肝功能可恢复正常。
（5）呼吸性酸中毒和电解质紊乱
需理解呼衰患者可能存在的呼酸、代酸、代碱和高钾。呼酸使糖酵解增加，乳酸生成增多，引起代酸；能量不足使钠泵功能障碍，引起细胞内酸中毒和高钾血症；代碱可见题目解析。
三、治疗
1.急性呼衰：保持呼吸道通畅（最重要、最基本）、纠正缺氧和改善通气；对病因和诱因的治疗；一般支持治疗和监测。
2.慢性呼衰：治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗。
3.注意事项：
（1）氧疗时应该在满足氧分压的前提下，尽量使用低流量吸氧；有二氧化碳潴留必须低流量吸氧。
（2）使用呼吸兴奋剂必须保持呼吸道通畅。
点击「阅读原文」，下载包含十年真题的西综题库App。
医学生考研「医学考研路上，你不孤单」
欢迎分享，请勿转载合作请联系app
dxy.白癜风治疗最好的药消除皮肤白癜风