新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocoli-tis，NEC)是新生儿尤其是早产儿易发生的一种严重的消化道疾病，严重影响新生儿的生存率，是新生儿尤其［1］是早产儿的主要死亡原因之一。本病患儿多在内科治疗无效后转行手术治疗，一般情况较差，由于禁食、胃肠减压以及疾病本身的影响，患儿体内细胞外液和循环血容量减少，电解质和酸碱平衡失调。由于乳酸钠林格注射液的电解质成分近似于细胞外液，一般应用于术中补充细胞外液和血容量，纠正代谢性酸中毒［2］，但大量输入乳酸钠林格注射液，可能对酸碱平衡［3］产生一定的影响。
近年来临床趋向于使用醋酸钠林格注射液补充循环血液量和细胞外液，并治疗代谢性酸中毒，但目前国内尚无关于醋酸钠林格注射液用于NEC术中治疗的报道。本研究选取我院年6月—年10月NEC50例，术中应用醋酸钠林格注射液进行液体治疗25例，并与应用乳酸钠林格注射液治疗的25例进行对比分析，现将结果报告如下。
1仪器与材料
1.1仪器DrgerFabiusTiro麻醉机，DrgerInfinity
Delta多功能心电监护仪，GEMpremier血气电解质分析仪，Smithsmedical微量注射泵，ASTOPADDUO型变温毯。
1.2材料
醋酸钠林格注射液:规格ml;
乳酸钠林格注射液:规格ml。
2研究方法
2.1研究对象
经我院伦理委员会同意，患儿家长对本项研究均在充分了解的基础上签署知情同意书。选
取NEC50例，美国麻醉医师协会(ASA)病情分级为或级，其中男34例，女16例;胎龄26～37周45例，＞37周5例;生产方式:剖宫产42例，顺产8例;出生体重:～2g47例，＞2g3例;发病时间:24h14例，24h～10d36例。
2分组及麻醉方式
采取随机、对照、双盲的试验方法，由计算机生成随机数字表，按照患儿手术的顺序进行编号，将50例分为应用醋酸钠林格注射液组(AR组)和应用乳酸钠林格注射液组(LR组)，每组各25例。患儿入手术室时均带有静脉液路，微量注射泵静脉泵入温热液体，液体由另1名护士准备，该护士不参与麻醉和手术。室温为25，变温毯温度设定为37～38。监测患儿血压、心率、血氧饱和度(SaO2)正常后进行全身麻醉。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑
0．2mg/kg、氯胺酮2mg/kg、芬太尼3μg/kg及维库溴铵0．3mg/kg，后行气管插管，容量模式下呼吸机控制呼吸，吸入氧浓度为40%～60%，呼吸频率30～35/min，潮气量为体重(kg)×10ml，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)25～35cmH2O，麻醉维持吸入2%～3%七氟醚。成功麻醉后行股动脉穿刺，监测动脉压，每30min进行1次动脉血气分析。50例患儿术中诊断为肠坏死31例，肠穿孔19例。手术治疗方式:剖腹探查+肠切除吻合+肠造瘘术33例，剖腹探查+肠切除吻合+腹腔引流术17例。术中平均动脉压(MAP)低于基础值20%时给予麻黄碱1mg/kg;当心率＜/min时给予阿托品0．02mg/kg;同时根据动脉血气分析纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱。
2.3术中补液
患儿术中补液量计算公式如下:输入液体总量=补充性扩容+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙缺失量。补充性扩容:由于麻醉本身可引起一定范围或某种程度上的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉诱导前进行适当的补充性扩容，以弥补麻醉导致的相对容量不足，故本组在麻醉前或诱导的同时静脉泵入5～7ml/kg的液体;生理需要量:按照“4-2-1”原则，＜10kg的患儿生理需要量为体重(kg)×4ml/h;累计缺失量:累计缺失量=生理需要量×禁食时间(h);继续损失量:术中额外损失量(如血、腹水、尿量等)应得到相应的补充，以维持正常的血容量和细胞外液组成，液体治疗时失血量与晶体容积比例为13;第三间隙丢失量:这部分液体主要由于组织水肿或跨细胞液体转移所致，功能上不能参与维持血容量。有研究表明，早产儿坏死性结肠炎术中第三间隙的丢失量可达50ml/(kg·h)［4］。本研究所行手术均属有较大暴露创面的手术，丢失量亦较大。
2.4术中补液方案
扩容阶段:第1小时补充1/2的累计缺失量和麻醉诱导后进行补充性扩容。维持阶段:第2、3小时各补充1/4的累计缺失量，补充术中继续缺失量、生理需要量、第三间隙丢失量。
2.5术中输血方案
根据术中血气分析所测血红蛋白(［5］Hb)值来指导输血，Hb＜70g/L时输去白红细胞。
2.6观察指标
术中每15min记录MAP、心率、SaO2;术前和手术1h、手术结束时进行血气分析。手术1h时的血气分析结果若显示存在代谢性酸中毒，需采用NaHCO3进行纠正，5%的NaHCO3量(mmol)=剩余碱(BE)×体重(kg)/4，使pH值维持在7．35～7．45。
2.7统计学方法
应用SPSS10．0统计学软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。α=0.05为检验水准。
3结果
3.1一般情况及术中情况比较AR组男19例，女6例;LR组男15例，女10例。两组患儿性别、体重、手术时间、液体总量、输血量、尿量比较，差异均无统计学意义(P＞0．05);AR组NaHCO3的用量明显少于LR组(t=4．08，P=0．00)。见表1。
表1
两组患儿一般情况及术中情况比较(
±s)
x
组别
例数
体重(kg)
手术时间(min)
液体总量(ml)
输血量(ml)
尿量(ml)
NaHCO3(ml)
醋酸钠林格注射液组
25
2．47±0．79
．08±16．25
．97±24．72
26．15±4．84
8．57±3．52
2．00±1．35
乳酸钠林格注射液组
25
2．21±0．57
．46±27．14
．29±23．71
30．39±3．75
7．96±3．28
3．85±1．82
t
1．33
1．03
0．34
1．80
0．63
4．08
P
0．19
0．31
0．74
0．08
0．53
0．00
3.2两组患儿手术过程中各时间点MAP、心率、SaO2比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)。见表2。
表2
两组患儿术中血流动力学指标情况
组别
例数15min
30min
45min
60min
90min
min
醋酸钠林格注射液组
25
平均动脉压(mmHg)
42±5
45±4
40±4
41±5
41
±4
43±6
心率(次/min)
±9
±5
±7
±5
±6
±7
血氧饱和度
1．00
0．99
1．00
1．00
1．00
1．00
乳酸钠林格注射液组
25
平均动脉压(mmHg)
40±2
43±3
43±6
38±5
43
±5
42±5
心率(次/min)
±8
±6
±8
±8
±5
±5
血氧饱和度
0．98
1．00
1．00
0．99
0．99
1．00
4讨论
NEC患儿术前多并存脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒等，故术中及时补充血容量，纠正患儿机体内环境紊乱显得尤为重要。术中液体治疗的目的是提供基础需要量，补偿术前缺失量，补充术中麻醉引起的容量不足、第三间隙丢失、术中失血量和尿量等。年Holliday和Segar［6］提出了小儿每小时液体维持量的“4-2-1”原则，在手术的第1小时补充术前缺失量的一半，以后每小时补充1/4，这种补液方式一直沿用至今。［7］年Berry将其简化提出3岁以内患儿的补液量为25ml/kg，4岁以上患儿的补液量为15ml/kg。以上两种补液方法均基于患儿术前禁食6～8h的基础上制定。年ASA修订了择期手术的术前禁食时间，提出术前禁水时间为2h［8］，而在实际临床中，患儿手术时的禁水时间往往已超过2h，有的甚至超过10h，因此术中仍无法确切计算患儿的术前丢失量。本研究在仔细询问病史的基础上较为精确地计算患儿术前缺失量，按照“4-2-1”原则进行液体补充。此外，由于第三间隙丢失量差异很大，补液时也应充分考虑，有文献报道
NEC术中第三间隙丢失量可达50ml/(kg·h)［4］，且患儿年龄越小，细胞外液丢失的比例相对越大，因新生儿细胞外液占体重的45%，1岁占30%，而成人占20%［9］，因此，本研究术中我们按照50ml/(kg·h)的速度进行第三间隙的补充。
对于术前缺失量和第三间隙的补充应选用等渗晶体液，目前关于小儿如何补充该部分液体的研究还较少，而不加控制地补充等张溶液却可产生许多不良反应，故采用晶体液和(或)胶体液进行个体化液体补充［10］方案是很有必要的。围术期采用经食道超声、脉搏波形分析或混合静脉SaO2监测来指导小儿补液在临床工作中是很难达到的，所以晶体液联合胶体液或许可减轻组织水肿，以利于手术恢复。手术创伤可造成血管内皮细胞损伤，导致血管通透性增加，细胞间液向血管内转移下降，而胶体液却可渗漏到细胞间隙，导致组织水肿加重，故本文选用等渗晶体液进行液体治疗。
目前，等渗晶体液多采用乳酸钠林格注射液，近年来醋酸钠林格注射液在临床应用日益增加。乳酸钠林格注射液中的乳酸根需经肝内代谢，先氧化成丙酮酸，再在肝内通过三羧酸循环产生碳酸氢根，时间较慢，效能也较差。醋酸钠林格注射液与乳酸林格注射液电解质成分(NaCl6g/L、KCl0．3g/L、CaCl20．2g/L)和pH值(6．5～7．5)相同，仅将乳酸钠(3．1g/L)替换成醋酸钠(3．8g/L)。醋酸可由肝脏以外的肾脏和肌肉组织代谢，直接进入三羧酸循环代谢成碳酸氢根，提供碱储备，效果良好。醋酸在体内代谢的产物是碳酸氢根，具有酸碱缓冲能力，对维持机体内环境的稳定更具优越，［11］性适用于酸中毒、高乳酸血症和肝功能不全患者。本研究中，AR组NaHCO3用量明显小于LR组，说明醋酸钠林格注射液更适用于NEC手术，在改善患儿代谢性酸中毒方面明显优于乳酸钠林格注射液。此外，两组患儿术中MAP、心率和SaO2均能维持正常，组间比较差异无统计学意义，说明这两种液体在NEC术中均能有效维持患儿的血容量。
综上所述，醋酸钠林格注射液可安全用于NEC术中的液体治疗，能有效维持血容量，保持血流动力学稳定;与乳酸钠林格注射液比较，对改善代谢性酸中毒更有效，在NEC术中应用更具优势。
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