医院孙超付茂亮
随着经济的发展,生活中接触各种化学品与药物的机会也越来越多，每年因为生产的需要开发几万种新的化学产品，其中近千种流通于市场，经济的发展以及对化学制品和药品的广泛应用也同时导致了急性中毒病人及事件数目的急剧上升，因此急性中毒成为急诊科/重症医学科的一个常见病，也是急危重症医学的一个重要组成部分。谨以此文与大家共同学习
急性中毒患者的救治，是催吐、是导泻、是灌流、是血滤、还用特效解毒药......
急性中毒的患者处置少许几点
(1)迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物；
(2)解毒药物应用；
(3)促进吸收入血毒物清除；
(4)迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；
(5)对症治疗与并发症处理；
(6)器官功能支持与重建。
急性中毒救治
急性中毒救治1：对于中毒剂量小、毒性弱，并且中毒后没有对患者肝、肾功能及生命体征造成影响的，可以通过常规的救治手段达到治疗的目的。目前常用的救治手段有：洗胃、补液、活性炭吸附、导泻通便、碱化尿液、促进中毒物质的排泄及使用特效解毒剂进行治疗。
对于中毒较浅，使用常规手段可以挽救患者生命。但在解毒药有限的条件下，单纯的应用洗胃、导泻、补液、促排等救治方法效果不显著，中毒患者的病死率较高这就需要血液净化大显身手。
现如今血液净化的模式被逐渐扩展并且应用范围不断延伸，临床上利用体外血液净化装置清除蓄积在体内的药物或毒物，成为常用和有效的重要毒物清除治疗手段。那么常见的清除毒物的血液净化方式有哪些呢，如何选择应用？
首先，明确中毒物质的特点：(1)毒物的分子量(2)毒物的溶解性(3)毒物的蛋白结合率(4)毒物的表观分布容积(5)毒物的半衰期(6)毒物的血达峰时间(7)机体对毒物的清除率。毒物的表观分布容积代表毒物在血管内外分布的比例。与血液中蛋白结合率高的毒物,表观分布容积小,主要分布在血管内,被机体排泄的速度快,清除率高。反之,与组织蛋白结合率高的毒物,其表观分布容积大,主要分布在血管外,排泄速度慢,在机体内停留时间长,易出现毒物的二次分布和二次中毒现象,也就是血液中的毒物被清除后,病情出现好转,但随着与组织结合的毒物再次释放到血液中,引起血液中毒物浓度再次增高,出现病情反复,也称为“反跳”。因此在清除体内毒物治疗过程中,治疗时机强调早期干预,并持续反复序贯治疗。
其次，毒物动力学：(1)毒物的自发动力学变化参数；如机体对毒物的清除率等。(2)毒物的几个排泄途径包括消化道、肾脏和肝脏代谢以及它们的排泄作用；(3)血液净化疗法以及解毒剂或黏附剂治疗的疗效，并评估这些治疗的指征和效价比；(4)毒物动力学参数与临床症状之间可能存在一定的关系，如毒物血浓度与吞服量或中毒症状之间的关系；(5)影响毒物动力学的各种因素，如毒物吞服量、年龄、性别、几种毒物中毒，并发症如循环衰竭、低血容量和肾功能衰竭，影响肝脏代谢的药物等。根据患者中毒的严重程度积极开展救治。
急性中毒患者开展血液净化治疗的评估要素：（1）在毒物动力学上有效，即能显著加快毒物的排出（2）在临床治疗上有效，可以缩短中毒患者的病程和/或减轻病重程度（3）相比于其他治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。
常用血液净化的模式：血液透析、连续性血液滤过、血液灌流、血浆置换、血浆吸附等。
血液透析：可用于小分子量（Da）、水溶性高、低蛋白结合率（＜60%）的毒物。血液透析能部分替代正常肾脏排泄功能,因而可用于合并肾衰竭并严重水、电解质、酸碱平衡的治疗,可以改善肺水肿。临床上常用于血液透析清除的毒物主要有甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇、汞盐、砷、铊、铁、钾、钡、钠、四氯化碳、三氯乙烯、尿素氮、肌酐、水杨酸等。在急性、确诊的乙醇和乙二醇中毒中，病情危重、病情发展迅速，应尽早行血液透析治疗，效果显著。
连续性血液滤过：可以有效清除血液中的中、小分子毒素和水分,对中分子(分子量-00Da)物质的清除能力优于透析,适用于病情重、血流动力学不稳定、内环境紊乱的急性中毒合并多器官功能障碍的患者,可以达到清除炎性介质、改善细胞功能,重建机体免疫内稳态的效果。对于一些水溶性、蛋白结合率低（＜60%）的毒素引起的急性重度中毒(如二甲双胍、乙二醇、甲醇、苯胺、砷化氢等)，可有效清除毒素，其治疗时间通常需要持续24h以上，为提高清除毒素的效率,用于中毒早期救治的通常要求较高的治疗剂量。中毒后对于危及生命的急性代谢紊乱,连续性血液滤过作为“挽救性治疗”手段当患者达到以下指标时立即开始:①急性氮质血症,BUN≥36mmol/L(mg/dl);②代谢性酸中毒,血清pH≤7.15;③高钾血症,血清钾≥6mmol/L伴有心电图异常改变;④尿量ml12h或无尿:⑤伴有尿毒症脑病、心肌炎等情况;⑥对利尿剂无效的液体过负荷或组织水肿(如肺水肿)等情况，应用之后可以使病人获益。
血浆置换：可以有效清除患者体内血浆中与蛋白结合的毒物的作用，适用于清除分子质量大、血浆蛋白结合率高（80%）、但不易被血液吸附或血液滤过清除的毒物或致病因子,包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、红细胞破坏产物、内源性毒素、炎症因子,因新鲜冰冻血浆中含有大量的凝血因子,对于伴发凝血功能障碍的中毒患者有改善凝血功能的作用。临床上主要适用于急性重度中毒合并重要脏器衰竭的患者同时合并肝衰竭,早期大剂量激素冲击治疗联合血浆置换去挽救患者生命。根据治疗的需要以及获得血浆量的不同、开展技术的不同可以开展单膜血浆置换或者双膜血浆置换。临床常见的需要血浆置换治疗的毒物中毒有：毒覃中毒、鱼胆中毒、稀料中毒、对乙酰氨基酚中毒、甲硝唑中毒等。
血液吸附治疗:血液吸附可以清除血液中内源性或外源性毒物,达到清除体内已吸收毒物的作用。吸附所能清除的溶质大小取决于吸附孔径的大小。按吸附孔的大小,可将孔分为三类:微孔(低于2nm)、中孔(2~50nm)和大孔(大于50nm)。微孔主要用于吸附小分子溶质;15nm左右的中孔更适合吸附细胞因子等中分子物质;30nm右的中孔更适合吸附蛋白结合毒素;大孔由于能吸附纤维蛋白原等凝血因子。因此对脂溶性高、蛋白结合率高（60%）的毒物，血液吸附治疗具有优于血液透析的清除效果。血液吸附治疗是目前临床上一种非常有效的血液净化治疗方式。根据患者中毒的物质特点、疾病治疗的需要可以选择全血吸附或者血浆吸附治疗。
集成化血液净化治疗：尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。血液净化技术是将毒物从血液或血浆中去除，而这取决于毒物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关,因此,对于毒性强或服毒量大的严重中毒患者,为提高治疗效率,可实施集成血液净化治疗。比如对百草枯中毒患者可以采取大剂量甲强龙与环磷酰胺+血液吸附/血浆吸附集成连续血液净化治疗(HA+CBPT或PA+CBPT)。对比CBPT与HA治疗模式，虽然单位时间内对百草枯的清除率HA比CBPT高，但是24小时对药物的清除总量CBPT要强于HA。因此，综合考虑利弊，在尽可能少的时间内，清除更多的毒素对病人是有利的。
对于重症病人除了常规治疗手段外，我们应该根据患者疾病特点、中毒物质特性选择合适的血液净化方法进行治疗。理想的目标是增加毒物的排出使其血浓度迅速降低，使靶器官和组织细胞中毒物浓度减少，缩短病程使患者痊愈，患者获益。
参考文献：
[1]百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”()百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组，菅向东(执笔)
[2]刘大为.杨荣立.陈秀凯重症血液净化学（中毒的血液净化治疗第二十八章）.1月
[3]王质刚血液净化学第3版（第十四章第六节血液（浆）吸附的临床应用）
[4]急性百草枯中毒治疗新进展现代诊断与治疗Aug26（15）
[5]急性中毒的血液净化治疗：方法与指征，陆一鸣（上海交通大医院急诊科）
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