医院分会
“全国社会办医防控疫情系列报道”
2月23日，医院重症医学科主任向小卫，已经20天没有回家了，一直坚守在岗位。事实上，作为湖北省十堰市首批新型冠状病毒肺炎（COVID-19）定点收治医疗医院，最早在1月19日即收治了第1例COVID-19患者，截至2月24日，医院先后收治了近名确诊患者，治愈出院51例。这就是说，十堰目前的位确诊患者，约20%医院，治愈出院人数占全市治愈总数近1/3。临危受命，组建重症医学二病区
2月6日，接到市防控指挥部指令，将医院确定为COVID-19”全医院”，医院当机立断，成立重症医学二病区（原感染科隔离病房），开放床位20张用于危重症患者集中收治，全市首台ECMO投入使用，房县、茅箭等地重症患者陆续转入……向小卫临危受命，担任了这个病区的负责人。他告诉记者：“截至目前，我们总共收治了15例成人重症及危重症患者。目前核酸连续检测两次转阴、症状明显好转、可脱氧的5名患者转出ICU，即将出院。目前看，医院，重症危重症占所有患者比重约为15%，危重症占比约5%。”在ICU隔离病区内工作，一身防护服下的汗水有多少，近期太多的故事已经无数次润湿过我们的眼睛。尽管向小卫没有诉苦，但每日在密闭空间内的高风险操作，个中滋味，不言而喻。医院的官微下，记者见到一位患者家属的留言：“作为一名从生死线上拯救过来的患者的家属，医院ICU，我一直充满感激之情！”这次战“疫”中，重症医学人发挥了重要的作用。ICU，守护生命的最后一道防线，7×24小时，病人每一个细微变化提示的信息，无时无刻不揪着向小卫的心。这位有着21年从业资历的重症专业医师，擅长重症呼吸衰竭、MODS的综合救治。他与记者娓娓道来，更多讲述的是自己在这次战“疫”中的思考与体会。氧合维持异常艰难，早期发现低氧血症是根本
向小卫说：“老年人有基础疾病的较容易转换为重症，但不是所有的年龄大有基础病的重症都会转成危重症。目前从我这里转出去的有81岁的老爷子，也有合并糖尿病、痛风、高血压等基础病的其他病人。总体来看重症转为危重症的患者往往病情进展迅速，多数入院后一两天就是危重症，我们目前收治的几例危重症，包括那一例死亡的患者最突出的表现还是以呼吸衰竭为主，长时间的低氧后来并发严重代谢性酸中毒、乳酸酸中毒，对于快速进展的危重症，有创呼吸机只能短时间维持氧饱和度，包括俯卧位通气丝毫无效。我们很早就开始使用大剂量维生素C，包括血必净、乌司他丁、糖皮质激素等，但对于危重症患者效果有限。”该上的都上了，语气中向小卫也露出了颇多无奈。但还是有令他感到欣慰的：“从目前看,两例ECMO对于维持患者氧合及机体氧供是非常有效的，我们的第一例ECMO已经维持了20天，另一例维持了10天，目前两例患者肝肾功能均正常，尿量也不错，但有明显的胃瘫，目前都上了空肠管。令人遗憾的是这两例患者肺部没有好转，至少第一例目前没有好转，仍然是大白肺而且是全白。这两例17日都输入了特异性抗体血浆，有趣的是输特异性抗体血浆之前他们新冠病毒核酸检测一直阳性，而2天后复查都转阴了，但是氧合状态并没有明显改善。”恢复者特异性血清治疗也纳入了国家卫健委颁发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》。当缺乏有效的特异性抗病原体药物时，尤其是新发传染病暴发流行时，恢复期血浆疗法可能是抢救危重症患者的重要选择。用恢复期血浆可以快速中和血液中的病毒，减轻炎症反应，可以遏制病情恶化，改善患者预后。“个人觉得应该在重症向危重症转化（危重症倾向）时用可能效果会好，我们用的太晚了。起病2周后机体内病毒载量明显减少，而且可能已经出现了严重并发症，肺泡上皮细胞大量损害甚至全部损毁，这个时候用恢复期血浆，可能疗效已经大打折扣了。”向小卫分析自己病区的两例患者使用恢复者血清的效果，“我们想再用一次特异性血浆输输看，但不知道能不能搞得到。”不管怎样，他还在坚持，希望在最后一刻挽回患者的生命，这也是重症医学人的坚守。如何尽早发现重症的早期征兆呢？向小卫的体会是尽早发现低氧血症是根本。重症患者可以根据他的呼吸动作及对话时的语调可以初步判断呼吸困难的程度，再结合血气分析不难确定，血气分析可以早期发现患者是否有缺氧状态。我们的几例危重症氧饱和度甚至只有50%，但还可以缓慢行走，氧饱和度80%觉得没有什么不舒服，这就是为什么有很多患者一就诊就是危重症。普通型患者也应该定期床旁检测血气及早发现氧合不佳，及早在自觉症状不明显时发现重症早期。他也表示：“我个人觉得，COVID-19和其他病毒肺炎一样，是一种自限性疾病，目前所有的治疗手段无一不是支持对症，所谓的有效也许就是患者自己恢复了而已，极少数恢复不了而死亡。医生所做的就是给患者创造一个更好的更有利的恢复健康的环境，包括机体内环境及心理环境。”器官功能维护的重中之重，是早期发现心肌损伤
在危重症的救治中，维护重要器官功能也非常重要的措施。在2月18日国家卫健委颁发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中，对危重症患者的治疗原则也是：在对症治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防激发感染，及时进行器官功能支持。显然，器官功能衰竭成为危重症患者的重要致死原因。在2月13日的湖北疫情防控新闻发布会上，中央指导组介绍在此前的救治经验中发现，COVID-19患者心脏受病毒的攻击较年非典更为严重。在最早确诊的41例COVID-19患者中，约有12%诊断为病毒相关的心脏损伤，主要表现为超敏cTnI（hs-cTnI）水平上升或者在心电图和超声心动图中出现新的异常。另有84例COVID-19患者在治疗过程中出现心肌损伤标志物的升高。还有例COVID-19患者中有10例发生了急性心脏损伤，8例为ICU患者（占ICU比例为22.2%）。在近期发布的第五版和第六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中均提出，有部分危重者可见血肌钙蛋白增高现象。已有多方面证据表明，心肌损伤伤在COVID-19患者中很常见，最终可能引起多器官衰竭。因此，应监测新冠肺炎患者的心脏、肾脏功能，应及时采取干预手段，是减少重症患者死亡的关键。据向小卫介绍，该病区收治患者中，肌钙蛋白升高现象的患者也是有较高比例的，他表示：对COVID-19患者的肌钙蛋白检测应动态观察，全面分析病因，避免误诊漏诊心脏并发症，或延误原器质性心脏病的治疗，同样很重要。床旁快速检测技术，可作为识别危重病例的支撑手段
薄世宁教授、马朋林教授近期在《中国急救医学杂志》发表的《降低重症新型冠状病毒疾病-病死率可行的措施》一文中提出：通过早期识别危重病例、预防严重并发症以及科学分级治疗等综合管理措施，有可能在一定程度降低重症患者病死率。由于重症救治需要大量人员与资源，当前还需将战线前移，建立普通患者进展为重症的早期识别和预警体系，早期识别并警惕病情“稳定”患者病情转化，并进一步实施早期干预措施有助于降低病死率。除了血气变化，我们还应该警惕患者的实验室检查异常变化，包括白细胞、淋巴细胞数目、血小板数目和C-反应蛋白水平变化等；警惕心肌损伤标记物的变化……如患者出现呼吸窘迫，特别是活动后的呼吸窘迫，血流动力学不稳定，在吸氧或者正压通气情况下出现血氧饱和度持续下降，甚至凝血功能障碍，进行性少尿、无尿或者出现肾脏功能衰竭等情况时，应警惕患者病情急剧加速，死亡风险增高。早期识别重症病例在于临床综合评估，尤其氧合水平的早期和动态评估非常重要。在严格的隔离条件下，进行必要的检测项目来密切观察病情变化，这个时候，即时检测（pointofcaretest，POCT）技术就成为非常重要的支撑手段。向小卫所在病区最近较多使用的是一台手持式血液分析仪（i-STAT），在床旁即可随时进行血气分析等必要的检测项目，动态观察病情变化。无需样本送检和指端采血，也在一定程度上减轻了护士工作量，更减少了医护人员感染风险。据了解，向小卫提及的i-STAT是雅培中国在1月底向湖北疫区捐赠的。第一批10台i-STAT分别捐医院8台医院、医院各1台。第二批捐赠的10台i-STAT也即将发往武汉。相关资料显示，POCT是近年快速发展一种实验室诊断技术，随着医学检验技术的升级和检验模式的革新，这种在传统和核心实验室以外的现场快速检测为POCT模式，也是我们通常所称的床旁快速检测技术。由于此次新冠疫情医护人员资源紧缺，随时随地、快速准确地获得检测报告又不占用额外的医护资源尤为重要。i-STAT堪称“掌上实验室”，采用先进的微流控技术测试，末梢采血在单张测试卡上，数分钟内完成血气、电解质、肾功能、凝血和心标等项目的检测，获得实验室级别的检测结果，避免交叉和人工干预造成的污染，大大缩短了医学检验时间窗。对于ICU这样的危重症救治场所，患者病情转瞬即变，因此，即便争取到十几二十分钟的检验时间窗，都无疑对治疗发挥重要的指导作用。1月23日，国家卫健委印发了《新型冠状病毒实验室生物安全指南（第二版）》要求对确诊病例的标本采集和常规实验室检查应采用三级生物安全防护，如通过i-STAT完成隔离病区内必要实验室检测项目，无疑会大大减少频繁送检标本带来的标本转运、接收、分拣和离心等操作带来的感染风险。战“疫”20多天来，向小卫带着ICU医院各科室支援的人手，共15位医生、59位护士，日以继夜，在隔离病区与病毒展开一场持久战和歼灭战，通过合理排班、密切防护，他们也实现了医务人员的零感染目标。据悉，不仅向小卫医院，在十医院都纳入定点机构了。在十堰抗疫一线，医院一起，共同挑起了大梁，守土有责，并肩作战。
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