年8月23日上午，来自胸外二病区的患者李师傅在手术室“小睡了一觉”（约一个多小时）之后，医生为他实施的比较复杂的胸腔镜肺段手术即告结束，此时的他神志清醒，话音响亮，四肢有力，甚至可以自己下床步行回病房！而在平时的同类常规手术之后，病人往往尚不十分清醒，并且浑身无力，要达到这种良好状态基本是不可能的！那到底是什么“灵丹妙药”让他恢复如此之快？
原来，李师傅今天实施的是保留自主呼吸的非插管胸腔镜肺段切除手术。术前，主刀的郭家龙博士仔细阅读了患者胸部CT后，诊断为右下肺背段的结核空洞伴霉菌球形成，常规可能需要行右下肺叶切除手术，但考虑到患者有桶状胸，肺功能也不是太好，而且还是一个体力劳动者，如何能以更加微创的方式既完整切除结核病灶，又能更好地保存患者的肺功能，就此胸外科治疗团队术前进行了深入分析和讨论，最终决定行胸腔镜肺段切除这种最佳手术方案。考虑到患者肺功能不是太好，能否麻醉上采用保留自主呼吸的非插管麻醉方式，从而使微创手术“更上一层楼”，达到一种极致微创的方式呢？经过与麻醉科王贤裕主任和许先成主任充分的沟通、交流病情之后，最终决定实施该术式。据悉，这也是我市第一例保留自主呼吸的非插管胸腔镜肺段切除手术，是麻醉科精湛的保留自主呼吸的非插管麻醉技术与胸外科熟练的胸腔镜肺段切除手术进行整合之后结出的“正果”。
在麻醉科团队和胸外科手术团队的共同努力下，李师傅的整个麻醉和手术过程非常的平稳和顺利，即使在手术中遇到了肺段静脉解剖变异的困难，但最终难题还是迎刃而解，手术获得了圆满成功！在术后恢复室短暂观察后，李师傅随即被送回病房，回去没多久，也就是术后2小时左右，李师傅即可饮水并下床在病区活动，由于术后没有留置尿管，他本人可以自行解出小便，这种加速康复模式是常规手术难以企及的！
无独有偶！在同一手术间，李师傅的手术结束不久，王女士的接台手术又有条不紊地进行着！同样，她今天采用的也是保留自主呼吸的非插管胸腔镜手术，不过因为她患的是肺大疱，一种相对简单的手术，因此采用的单孔胸腔镜手术，只需要在胸壁作一2cm的极小切口，不到十分钟就顺利完成手术，术毕对此切口进行了美容缝合，如果患者不是疤痕体质，那么将来很难看出曾经做过手术。而且，此例手术考虑手术相对简单，就进行了一些“无管”（Tubeless）的处置，术中没有留置尿管，无需中心静脉置管，术后亦无需留置胸管，达到了一种“极致微创”的状态！当然，这种处置方式舒适的是患者，但是考验的却是麻醉医生及手术医生的水平！虽然王女士和李师傅是不同的手术，但是术后恢复的效果都是一样的，甚至由于王女士手术时间更短，操作更简单，因此她恢复的更好，回病房之后立即就下床活动了！
既然保留自主呼吸的非插管胸腔镜手术在促进患者快速康复方面这么“神奇”！那它到底是一种什么样的技术呢？
要了解非插管微创胸腔镜手术的优点，就要先分析一下传统的插管手术存在的一些缺点。在传统的胸腔镜手术中，需要在全身麻醉的状态下手术。而全身麻醉需要使用肌松药，会使得患者包括呼吸肌在内的全身肌肉都完全处于松弛状态，患者在术中不能自主呼吸，需要气管插管借助呼吸机才能呼吸。然而，术中气管插管，可能会增加引起各系统并发症的风险，包括：肺部感染、通气压力肺损伤、肺扩张损伤、支气管痉挛、心功能受损及心律失常等，此外，也会给声带、咽喉等带来损伤，引起患者术后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不适，同时，气管插管也可能会带来机械性肺损伤。而且，由于麻醉中使用了肌松药，患者全身肌肉处于松弛状态，即使清醒，也不能马上恢复行走、进食等功能。此外，由于全身肌肉的松弛，患者在术中和术后都需要留置导尿管。留置导尿管，对膀胱和尿道，都有刺激作用引起术后不适。这些因素，都会给患者带来痛苦，从而影响术后的快速康复。
保留自主呼吸的非插管胸腔镜手术，采用的是静脉复合麻醉技术，并不需要使用肌松药，因此，患者在手术中“只是睡着了”，但全身肌肉并没有处于松弛状态，因此，完全可以自主呼吸。患者能够自主呼吸，就意味着不需要气管插管，就可以避免双腔气管插管可能带来的副作用。而且，使用自主呼吸状态下静脉复合麻醉技术，可以避免肌松药的残留作用，降低因气管插管引发的各系统并发症几率，术后患者的呼吸肌功能恢复更快，康复也会比气管插管的手术患者更快。由于在麻醉中没有使用肌松药，术后根本不需要留置导尿管，术中如果手术时间短，也不必插导尿管。至于胸管，由于越来越精细化的手术，术后留下的积液很少，经临床反复观察，术后的积液一般可以自我吸收，因此，部分“无管”微创胸腔镜手术已无须留置胸管。
在此项技术中，王贤裕主任和许先成主任带领的麻醉团队,包括肖锋教授、罗向红副教授,龚小芳副教授等核心技术人员起着至关重要的作用！因为，这项技术与传统麻醉方式不同，其优势在于可减少患者术后并发症的发生，在精准麻醉的模式下实现快速康复，大大缩短住院时间，省时省钱。但是，在降低了患者手术风险的同时，此项技术不仅对外科医生提出更高的要求，更是大大增加了麻醉医生的压力。没有气管插管，不使用肌松药物，只用镇静药物和极少量的镇痛药物来进行局部麻醉，镇静药量的掌握既要让患者保持自主呼吸，又要防止出现呼吸抑制，气道管理难度增大，这在无形之中考验着麻醉医生的经验和技术。同时，还需要麻醉医师对低氧血症、高碳酸血症有着相当高的处置能力和应付中转插管、支气管封堵等复杂情况的应变能力。
对外科医生而言，在患者自主呼吸情况下进行手术操作必须要轻稳准快，以防引起患者的神经反射。手术的关键有两点，一是要求主刀医生在术前对整台手术要有通体考虑，术前评估也要做到细致和全面。另一方面是要求麻醉医生无论在技术层面还是在应急措施上都要有过硬的实力和有备无患的强大心理素质！
胸心大血管外科十分注重新业务，新技术的引进与学习，早在年学科带头人张军主任就派员去国内开展此项技术最好的广州医院胸外科参加研讨班学习此项技术；之后郭家龙博士作为主要译者参加翻译了国内最权威的也是第一本此方面的专著《无管胸腔镜手术》，并且于今年又再次到广医附一手术室进行实地学习交流。胸外科通过理论和技术等多层面的学习和交流，目前技术日臻成熟，在常规胸部疾病中广泛采用了保留自主呼吸的非插管胸腔镜手术技术，包括一些简单的手术，如：肺大疱，纵隔肿瘤，手汗症等；和一些复杂的手术，如：肺叶切除和肺段切除等。
“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越！”，任何一项新技术的开展都不是那么轻而易举的，但是一旦成功最终获益的还是广大患者。如今，在胸外科医生与麻醉医生的相互推动下，非插管麻醉技术的成熟应用，不仅有利于患者术后的加速康复（ERAS），极大缩短了住院时间，降低住院花费，更为日后胸部疾病“日间手术”的开展起着良好的推动作用！展望未来，这项技术必将在胸外科有着更加广泛的推广应用！
（胸心大血管外科郭家龙刘华松）
郭家龙，刘华松赞赏