上腹部手术是发达国家中比例最高的外科大手术，术后肺部并发症（PPC）是此类手术后最常见的严重并发症，其发生率为10%~50%。上腹部手术后PPC与患者术后死亡率、发病率及医疗费用上升密切相关。
肺部并发症（包括肺炎和严重肺不张）是由患者术后肺容量、呼吸肌功能、黏膜纤毛清除功能降低及疼痛抑制呼吸肌功能等所致。呼吸锻炼可能有助于逆转这些问题来预防PPC，但尚无定论。
由于麻醉、机械通气及胸腹内压力变化的影响，患者术后早期肺不张的发生几乎无可避免。如果患者在手术前接受过相关教育和训练，即可在患者麻醉手术后恢复意识的即刻立即开始呼吸锻炼，无需等待首次理疗会诊（通常在术后首日，而此时PPC往往已经发生）。
既往报道表明，术前进行呼吸锻炼的教育及训练可使PPC的相对风险和绝对风险分别降低75%和20%，但因其存在单中心、非盲法、外科手术类型为低危等方法学偏倚，以及未报告PPC风险因素以及早期活动和理疗的非标准化等混杂因素，其结论可能受限。
医院的医师联合进行了一项研究，在院前诊所、由不同经验水平的理疗师提供培训，对术前呼吸锻炼的教育和训练效果进行了实际测试。研究结果发表于年1月24日的BMJ杂志。
方法该研究是一项实用性国际化多中心双盲随机安慰剂对照试验，在澳大利亚医院进行。研究对象为拟在全身麻醉下接受切口长于5cm且位于脐上（部分或全部）的上腹部择期手术、至少入院一晚且在院前诊所接受评估的成人患者。排除标准：行器官移植或腹壁疝修补术、持续行走时间低于1min或术前6周内无法参加呼吸理疗培训的患者。
患者被连续招募，在术前6周内需至院前多学科联合诊所接受术前评估并接受随机分组。11位具有不同经验水平的术前理疗师在经培训后随机分配到到干预组（内含关于PPC信息的手册及术前理疗教育和培训资料）或对照组（仅有关于PPC的信息手册）的密封信封。
干预组处理措施：患者接受理疗师的30min单次呼吸锻炼的教育和训练指导。在此期间，患者接受关于手术后PPC的相关知识培训，被告知在无法下床活动期间自主呼吸的运动锻炼对于肺保护至关重要，并被要求在术后意识恢复后立即开始呼吸锻炼直到可下床活动。理疗师指导该组患者进行呼吸练习。患者围手术期的其他医疗措施，如麻醉方式、术后镇痛、手术方式和术后治疗由麻醉和外科医师自行决定。对照组患者：除提供关于PPC的信息手册外，不再进行其他任何指导或教育。
结局指标：主要结局指标为术后14d内PPC发生率或出院时间，以发生较早者为准。次要结局指标包括住院14d内发生肺炎、住院天数、住院21d内出院、ICU停留天数、任何原因导致的计划外入ICU治疗、住院费用以及12个月的全因死亡率。
结果本研究自年6月至年8月共纳入例患者，随机分为干预组（n=）和对照组（n=）。9例患者退出试验，例（98%）患者最后纳入初步分析。
结果显示，85例（20%）患者诊断为PPC。干预组患者发生PPC的比例显著低于对照组（12%vs27%，绝对风险降低15%）。在经年龄、呼吸系统合并症和外科手术三个协变量基线不平衡的校正后，干预组PPC发生率仍较对照组降低一半（风险比为0.48）（图）。
校正后，医院获得性肺炎的发生率较对照组降低一半。两组患者在住院天数、住院21d内出院、ICU入住天数、计划外入ICU治疗、6周内再入院等指标方面无显著差异。
共有5例患者发生死亡。术后14d内发生PPC与术后各时点死亡率增加均相关（未调整12个月死亡率：发生PPC的患者为24%，未发生PPC的患者为6%）。在6周和12个月的全因死亡率在两组之间无显著差异。
亚组分析提示，手术类型对PPC发生率降低有影响，结直肠手术对术前呼吸呼吸理疗培训的反应最显著，其次是上消化道手术，泌尿外科手术差异最小。此外，由经验丰富的理疗师进行术前训练、男性和年龄小于65岁的患者PPC下降最为明显。由经验丰富的理疗师提供术前训练，与患者住院时间缩短和12月内全因死亡率下降相关。
图两组患者术后肺部并发症发生比例
结论术前6周内由理疗师行呼吸锻炼的教育和训练，可降低上腹部手术后患者PPC的发生及术后14d医院获得性肺炎的发病率。
麻海新知的评述阅读本文后，应首先明确本文的核心是术后镇痛，并不是推荐手术中肩部手术麻醉主要依赖于肩胛上神经阻滞完成。应该在复合全身麻醉的情况下辅以肩胛上神经阻滞来为肩关节手术实施麻醉，术后则主要依赖于肩胛上神经阻滞实施术后镇痛急性肺损伤、肺炎和肺不张等术后肺部并发症，是影响患者预后的重要因素。不怡当的通气策略可能会导致通气相关肺损伤，延长ICU停留时间和住院时间，增加患者死亡率。随着对机械通气认识的逐渐深入，肺保护性通气策略已逐渐应用于围术期治疗，包括小潮气量、PEEP、肺复张、允许性高碳酸血症、低吸入氧浓度等。在临床麻醉中，常结合小潮气量、PEEP和肺复张等三种途径达到预期的肺保护效果。肥胖患者尤其容易发生围术期肺不张。麻醉诱导和机械通气进一步加重肺不张的形成。为改善这种情况，病态肥胖患者需要较高压力的PEEP复张塌陷的肺组织。既往的部分研究表明，为了预防肺复张后的肺不张，可能需要PEEP15cmH2O。在国内，严重病态肥胖的患者相对少见。在实际临床实践中，对一般肥胖患者并不常规实施RM和使用≥15cmH2O的PEEP。术后肺部并发症是围手术期患者常见问题。其不良预后包括延长患者住院时间，降低远期生存率，甚至直接导致患者死亡。在过去，当全麻手术后患者出现肺部并发症时，外科医师常认为肺部并发症系由麻醉时气管插管所致。事实上，围手术期肺部并发症的发生是患者高危因素、手术、麻醉等多因素共同作用的结果。
近年来，围绕术后肺部并发症防治的研究众多，大多从两方面着眼。其一，通过调控呼吸管理的技术，如高危患者行肺保护性通气策略；其二，通过集束化策略，从术前患者高危因素干预、患者教育到术后护理等。本项研究着眼于术前对患者进行30min呼吸呼吸理疗培训和教育，探讨其在预防术后肺部并发症的效果。鉴于术前理疗及培训没有明显害处，作者认为本研究结果可直接适用于全球数千万择期腹部大手术患者。
“麻海新知”栏目编发多篇文章，讨论围术期肺部并发症的防治。在“JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响”的结论则表明，对于心脏手术后低氧血症患者，在采用小潮气量肺保护性通气的基础上，辅以强化肺复张策略（与辅以中度肺复张策略相比），能显著降低住院期间肺部并发症的严重程度。在上周一的“肥胖患者全身麻醉期间的个体化呼气末正压：一项采用电阻抗断层成像的随机对照临床试验”一文则提示，在肥胖患者中，肺复张和更高水平的个体化PEEP可提高肥胖患者全身麻醉时的EELV，有利于局部通气分布和麻醉期间的氧合。但是，上述差异在气管拔管后消失。上述研究围绕着肺保护性通气技术（小潮气量、肺复张手法及个体化PEEP），没有充分调动患者在预防术后肺不张中的作用。
在“围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症”中，研究者通过实施ERAS+项目，让患者在术前通过视频学习，激励患者进行肺活量练习等方案，降低了择期大手术后的患者，并且可以有效降低围手术期肺部并发症的发生率。本项研究的部分设计内容，与ERAS+项目有部分类似。所不同的是，ERAS+项目中，理疗师是一次同时对8例患者进行现场培训。
本研究中，患者能在麻醉苏醒后即刻开始进行呼吸锻炼，这可能部分与“霍桑效应”有关，也就是“由于受到额外的而引起努力或绩效上升”。对研究中接受一对一指导的患者而言，由于接受了30min的额外培训教育，患者深知术后呼吸锻炼对恢复的重要性。他们在术前牢记的一件事是：在手术结束苏醒后，就要努力尝试进行深呼吸。研究结果也表明，经验丰富的理疗师进行术前训练，与患者住院时间缩短和12月内全因死亡率下降相关。
那么，在预防围术期肺部并发症上，麻醉科医师可以做哪些工作呢？中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会联合制定的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（版）》中，对肺部并发症的预防提供了详细的指南建议。
（编译孟岩薄禄龙述评邓小明）
原始文献：
BodenI,SkinnerEH,BrowningL,etal.Preoperativephysiotherapyforthepreventionofrespiratoryplicationsafterupperabdominalsurgery:pragmatic,doubleblinded,multicentrerandomisedcontrolledtrial.BMJ.Jan24;:j.doi:10./bmj.j.
“麻海新知”系列回顾：
点击标题，温故知新
JAMA:成人髋关节骨折手术时机对术后30天死亡率有影响吗？
肥胖患者全身麻醉期间的个体化呼气末正压：一项采用电阻抗断层成像的随机对照临床试验
JAMASurgery：紧急手术与择期和急诊手术相比（手术紧急程度）并发症和死亡率的相关风险
术中少尿预测腹部大手术术后急性肾损伤
危重患者的谵妄和紧张性精神分裂症
幕上脑肿瘤切除术中目标导向液体治疗时的目标究竟是什么？
Circulation：肥胖和低体重对儿童、青少年及青年先天性心脏病手术预后的影响
JAMASurgery：改良虚弱指数与术后30日再入院之间的关联
术后早期活动方案可改善腹腔肿瘤大手术后的运动能力
蛛网膜下腔麻醉后低血压是否是老年人心脏功能受损的标志？
术中使用纳洛酮可降低瑞芬太尼术后痛觉过敏但不引起术后疼痛
肩部手术肩胛上神经阻滞和肌间沟臂丛神经阻滞的应用
Surgery综述：结直肠手术围术期疼痛管理
JAMA重磅临床指南：成人高血压的预防、检测、评估及治疗
BJA综述：我们距离理想的液体治疗究竟还有多远？
Anesthesiology封面文章：硬膜外分娩镇痛时芬太尼剂量会影响母乳喂养成功率吗？
早期目标导向治疗不能改善脓毒症休克的死亡率
心脏手术后谵妄发生与认知功能下降的相关性
术后脑电图与谵妄
BJA重磅综述：麻醉对婴幼儿神经系统发育影响的最新研究进展
髋关节置换术中使用氨甲环酸：单次注射复合持续输注并不优于单次推注
去甲肾上腺素和去氧肾上腺素用于蛛网膜下腔麻醉下剖宫产手术期间治疗低血压的剂量-效应研究
脓毒性休克24h内中心静脉-动脉二氧化碳分压差对评估存在/不存在心脏功能不全患者预后的价值
新型插管型喉罩盲探气管插管的临床研究：一种自加压、一次性声门上气道装置
递增PEEP肺复张法与低PEEP通气对ARDS患者死亡率的影响
血糖仪检测手术室内全麻患者毛细血管和动脉全血血糖的结果准确吗？
婴幼儿动脉置管：桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管？
醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识
全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题
CriticalCare：亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响
ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著：围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄
Allen试验，那些你可能不了解的事
心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型
TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用
3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响？
心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值（“双低”）与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性
瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响
全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异：AnStroke试验
BJA谵妄专题讨论：老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关
麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展
Anesthesiology：全麻下监测疼痛水平的指标，哪些更适合？
胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓
地塞米松的镇痛效果：外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析
术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险
颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？
全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究
JAMASurgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄
脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术-心血管不良事件及死亡风险
腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中毒的风险
目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？
择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？
非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
口服抗凝药患者严重出血的管理
《TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评
邓小明教授专访：脓毒症相关研究进展
右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究
围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验
Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用
院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？
使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读
术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读
贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）
患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读
预防手术部位感染，麻醉医师可以做什么
β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响
择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据
甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响
外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用
地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗？
氨磺必利：一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药
心脏术后血管麻痹性休克，怎么选择血管收缩药？
深度肌松，能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗？
长期使用阿片类药物会降低女性生育能力
美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告
《柳叶刀》重磅研究
一岁以下婴儿全身麻醉，放喉罩安全吗？
脑损伤患者，为什么会气管拔管失败？
欧洲麻醉学委员会：安全用药指南（更新版）
妇科开腹术后镇痛：连续双侧肋缘下TAP阻滞
AAGBI版《麻醉知情同意指南》：如何进行麻醉风险告知？
术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤：到底是个啥关系？
重磅
版最新国际脓毒性休克指南，这些精华你要知道
外周神经阻滞后神经损伤，都与哪些因素相关？
咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐？你真的没看错！
低血压+低BIS电子报警，能改善患者麻醉管理和预后吗？
大量输血方案：麻醉科医师应该怎么做？
你还坚持术前8小时禁食？赶紧学习ASA指南吧！
麻醉方式真的影响手术患者预后吗？
阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果？
高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物？
按图中央，围术期最有价值的平台
声明：本平台刊载文章不代表个人观点，不承担任何法律责任，文章来源于网络，欢迎投稿。如涉及文章版权问题，请及时联系我们，我们及时删除。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
北京到哪家治疗白癜风最好北京中科医院假