患儿女，13岁，主因“意识不清伴呼吸困难3天，发热1天”入院。患儿于入院前4天咽部疼痛，家长给予口服“鱼腥草”等药物，3天前患儿出现呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样呕吐物，约10次左右，与进食关系不明显。3天前夜间患儿呕吐后突然出现意识不清，伴有呼吸困难，无抽搐发作，医院查肺CT提示“双肺高密度影，考虑双肺大叶性肺炎”，并给予头孢曲松钠、氨溴索等治疗。1日前患儿出现发热，无寒战，体温最高39.5℃，给予肌肉注射安痛定后体温有所下降，4-5小时后又复升。为求进一步诊治转入我院。
个人史及家族史:正常，疫苗按计划接种，无结核接触史。无手术外伤史。家族中无传染及遗传病病史。
体格检查：T：38℃，P：次/分，R：32次/分，BP:/60mmHg,SpO2:93%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口周无发绀，颈静脉未见怒张，气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度%，卡痕阳性，胸廓正常，双肺呼吸对称，右下肺呼吸音减弱，可闻及干啰音，心音有力，节律齐，心率次/分，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分，四肢末梢暖，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞：7.2×/L，中性粒细胞92.1%，淋巴细胞7.2%，血小板：81×/L，血红蛋白正常。降钙素原：1.63ng/ml；生化系列：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：U/L，肌酸激酶：U/L，乳酸脱氢酶：U/L。凝血酶原时间：16.7秒，部分凝血活酶时间：55.5秒，D-二聚体：ng/ml；支原体抗体、结核抗体均正常。痰培养发现金黄色葡萄球菌。肺CT（图1）提示双肺感染性病变。颅脑MRI均未见异常。
图1
治疗经过：入院后给予抗感染，改善肝功、营养心肌等对症治疗，并给予纤维支气管镜检查及灌洗。2日后复查肺CT（图2）提示双肺炎症，左侧胸膜肥厚。
图2
10日后复查血常规正常。C反应蛋白：3.44mg/L；生化系列：ALT:53U/L，AST：50U/L，肌酸激酶：U/L，乳酸脱氢酶：U/L。复查肺CT（图3）提示双肺炎症明显好转。
图3
患儿病例特点：（1）13岁女孩，既往身体健康；（2）发病迅速，呕吐后突然出现意识不清及呼吸困难；（3）病前无基础疾患、无手术病史、无营养不良、无结核病接触史；（4）发病后2天出现高热；（5）查体呼吸急促，有低氧血症，右下肺呼吸音减弱，可闻及干啰音；（6）肺CT提示双肺感染性病变；（7）纤维支气管肺泡检查及灌洗吸出食物残渣；（8）痰培养发现金黄色葡萄球菌；（9）经纤维支气管肺泡检查及灌洗后患儿临床症状及肺部CT均明显改善。
呼吸困难是儿科常见的症状，根据发病机理的不同分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性和肌病性呼吸困难。患儿前期无病毒感染病史，无头晕头痛，无头部外伤史，神经系统查体无阳性体征，颅脑MRI和MRA均未见异常，可基本除外重症脑炎、脑肿瘤及脑血管病变等。无可引起呼吸抑制的药物摄入史，可除外药物中毒。无结核接触史，无长期发热病史，卡痕阳性，结核抗体阴性，肺CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，肺结核、支气管淋巴结结核可除外。无食物药物过敏史，无湿疹病史，无反复喘息病史，无长期咳嗽病史，家族无特应性体质病史，双肺未闻及哮鸣音，支气管哮喘可除外。本患儿起病急，误吸胃内容物后出现呼吸困难症状，发病2天后出现发热，查体呼吸急促，有低氧血症，右下肺呼吸音减弱，可闻及干啰音，肺CT提示双肺感染性病变，给予纤维支气管肺泡检查及灌洗后吸出食物残渣，故患儿吸入性肺炎诊断明确。
吸入性肺炎是指食物、口咽部分泌物、胃内容物或刺激性液体、咽部寄殖菌等吸入至喉部或下呼吸道，或溺水及其他外源性异物等吸入引起的多种肺部综合征。胸部影像学检查对吸入性肺炎的诊断至关重要。化学性吸入性肺炎的胸部影像学特点表现为双肺毛玻璃样渗出。与细菌吸入性肺炎不同的是，化学性吸入性肺炎的浸润病变不表现为局限在某一个肺叶或肺段的实变，而是呈弥散性分布的肺泡性渗出，可以波及双肺上叶、中叶及下叶。细菌吸入性肺炎好发于肺的坠积部位，影像学以局限于叶或段的实变为主要特点。纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗是一种对吸入性肺炎非常有效的诊断及治疗措施。镜检、灌洗液细胞学检查、细菌定量培养、病理学检查和患儿的病史相结合，可有效提高诊断的正确性。异物被吸入气道后，由于吸入物的刺激，诱导呼吸道黏膜层发生急性炎症反应，肺泡毛细血管通透性增加、气道内分泌物增加、肺泡表面明活性物质的活性降低或异常，使机体出现难以纠正的低氧血症。尽早吸出误吸的异物和气道内分泌物是改善肺通气和换气的关键，纤维支气管镜的应用在吸入性肺炎的急救中发挥着重要的作用。经纤维支气管镜检查可在直视下可选择性地对异物、黏稠分泌物予以生理盐水反复冲洗，使痰液引流通畅，消除肺不张易患因素，以利于控制感染，早期控制疾病的发展。
吸入性肺炎常见于婴幼儿，此病例为13岁女孩，少见；其次，吸入造成呼吸困难，意识不清，病情加重；最后，通过纤支镜灌洗治疗才获得满意的疗效。这是此病例的亮点，值得临床医生学习，借鉴吸入性肺炎，系吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。临床表现与诱发因素和机体的状态有关。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳。两肺可闻及湿啰音和哮鸣音，出现严重低氧血症，可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。治疗在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，应用纤支镜灌洗将异物吸出，抗生素只用于控制继发性感染。
此病例为13岁女孩，发病迅速，呕吐后突然出现意识不清及呼吸困难，病情加重；最后，通过纤支镜灌洗治疗才获得满意的疗效。从本例可以看出，吸入性肺炎发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征时，需在抗感染的基础上及时行支气管镜检查，既能明确诊断又能起治疗作用。
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