重症患者心肺之间可产生明显的相互作用，治疗也应是一整体，兼顾呼吸与循环，才可挽救更多疑难重症患者的生命。
一、低心排出量综合征患者机械通气策略
低心排出量综合征(lowoutputsyndrome，LOS)是复杂和危重的心脏术后常见并发症之一，常合并多器官病变，尤其是急性呼吸功能不全，易造成恶性循环，甚至导致患者死亡。
低心排出量综合征的常见原因为心肌收缩功能不全、血容量不足、心律失常、心脏受压、冠状动脉供血不足和冠状动脉气栓所致心肌梗死等。临床常较重视补充血容量、增强心肌收缩力、扩张外周血管等，可能会忽视机械通气治疗的作用。机械通气治疗在改善肺功能的同时，可直接和间接地影响心功能，故在
LOS的救治中，机械通气的运用是否得当将直接关系到患者的预后。
在LOS患者机械通气治疗时，需认识LOS时呼吸功能的病历改变改变，根据LOS时心肺功能对机械通气的敏感性与依赖程度，合理地选择通气方式及设定参数，才能更有效地纠正LOS。
1.LOS时呼吸功能的病理改变
心内直视手术后出现LOS时因肺循环障碍而致肺淤血，肺内动静脉短路大量开放，同时可因无氧代谢使肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞受损，血管通透性增加而致肺水肿和肺出血。肺泡表面活性物质分泌减少，表面张力增高而致肺泡萎陷和肺不张，气道阻力增加，肺顺应性下降，以致出现通气及换气障碍，通气／血流比例失调，进一步导致低氧血症及酸碱失衡，加重心肌缺氧和收缩乏力，引起恶性循环。
2.LOS时机械通气的策略
机械通气各项参数设定除需根据患者的肺功能状况及缺氧程度调整外，尚要考虑到LOS的发生原因、程度及机械通气可能对其产生的影响，并根据病情变化随时调整。①潮气量(Vt)：Vt大有利于肺泡复张和减轻肺水肿等，但Vt过大后产生的胸腔正压作用可减少回心血量，加重LOS。②设定合适的吸气时间：一方面利于气体的交换，另一方面避免吸气时间过长导致回心血量减少③PEEP的应用：PEEP可使关闭的小气道和肺泡重新开放，增加功能残气量，扩大有效呼吸面积，改善肺顺应性；阻止肺乇细血管内液外渗，促使肺泡内水肿液回吸收；减少肺内分流，提高氧合效率；保持较低的Fi02即可维持较高Pa02，减少了高浓度氧的潜在毒性。但需注意避免PEEP过高和气道压过高。④注重合适的气道湿化：LOS患者所需机械通气时间多较长，如长期吸人干燥气体，不但可将滞留在呼吸道内的分泌物吹于、凝固而阻塞呼吸道，引起低氧或二氧化碳潴留，导致酸中毒，还可使气道黏膜表层干涸坏死，肺泡表面活性物质耗损。
总之，维持合适的容量状态及恰当的呼吸机设置是减少机械通气对循环影响，尤其LOS患者的重要措施，临床的实施往往是两者妥协的平衡点。正压通气时，适当的补液可以部分弥补回心血量的减少，但必须考虑到患者心功能状态对液体的耐受程度以及可能加重肺水肿并进一步影响氧合的后果。如患者需
要较高水平的PEEP才能维持氧合且血压影响明显时，大量补液可能导致肺水肿加重，氧合进一步恶化，可考虑应用血管活性药物维持循环灌注。另一方面，正压通气时，也必须权衡氧合与循环的关系，当氧离曲线处于平缓段时，过分增加呼吸机条件以进一步提高氧分压对于增加氧输送可能并无益处。
二、休克合并肺水肿患者液体复苏策略
休克是常见的临床综合征，有效循环皿量减少是休克的核心病理生理过程，恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务。但是患者由于手术、创伤以及休克的打击，毛细血管通透性明显增加，液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿。临床上经常遇到这样的休克患者，经过积极
液体复苏后循环维持，但患者出现肺水肿或呼吸衰竭，严重时导致多器官功能衰竭。因此，休克的液体复苏是一把“双刃剑”，也是困惑临床医师的难题。临床医师必须在液体复苏维持有效循环血量的同时避免肺水肿或肺水肿加重，力求在两者之间寻找平衡。
休克不同时期的病理生理特征不同，液体管理的策略也可能不同。
l.早期充分液体复苏策略
休克早期应实施充分的液体复苏，改善有效循环血量不足和提高组织灌注。液体复苏之前需评估患者的容量状态和容量反应性，提高液体复苏有效性，减少其盲目性，降低容量过负荷及肺水肿的风险。其次，在液体复苏的过程中必须密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注。
2．晚期限制性液体复苏策略
晚期限制性液体管理策略对于休克的预后同样重要。但并非所有休克患者均有条件实施限制性液体管理。限制性液体管理的前提是休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复。此时，太量第三间隙液体回归血管易加重肺水肿，液体管理策略也需相应转变为限制性，促进超负荷容量的排出。治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关。Wiedemann等的研究显示，尽管限制性液体管理并不能降低ARDS患者的病死率，但可以明显改善患者氧合和肺损伤，缩短ICU住院时间。但对于休克无法逆转的患者，其组织灌注尚无法保证，根本不具备限制性液体管理的条件，其最终的结局可能走向死亡。
3．休克复苏的液体类型选择
目前可供临床复苏的液体包括晶体液和胶体液。晶体液的优点很多，缺点是很难停留在血管腔内。临床上为了达到休克复苏目标而输注大量的晶体液，使得胶体渗透压下降，大量液体渗出到第三间隙，有效循环血量进一步减少。对低蛋白血症的患者补充白蛋白或人工胶体很有必要，以提高胶体渗透压。在维持循环的同时，减轻肺水肿。
三、心功能不全患者的撤机策略
对有心脏病病史的患者，突然从机械通气转换为自主呼吸可能导致急性心源性肺水肿(ACPE)，导致以上情况的病理生理的根本是胸腔内正压向胸内负压突然转换，一方面胸腔内压下降，增加了体循环静脉回流的压力梯度和心脏前负荷；另一方面降低了左心室与胸腔外动脉压的压力梯度，左窒后负荷增加；第
三，患者脱离机械通气后主动吸气做功、气道痉挛、内源性PEEP增加、氧合下降均可导致呼吸做功显著增加。儿茶酚胺分泌增加，增加了心肌做功和心肌氧耗；第四，在某些情况下脱离机械通气也会引起右室后负荷的显著增加和右室扩大，室间隔左移，增加左室舒张末压，左室顺应性下降，导致心肌缺血的加重。
协助诊断脱机诱发的ACPE方法：①肺动脉漂浮导管：在自主呼吸试验期间肺动脉嵌顿压(PAWP)常显著增加；②血浆脑钠肽(BNP)：BNP代表了左室扩张的激素感受器，测量脱机期间BNP的变化或许有利于诊断脱机引发的ACPE;③监测混合静脉血氧饱和度：混合静脉血氧浓度Sv07-定程度上可反映全身氧供与氧耗情况，如果改自主呼吸后Sv(X明显下降常提示组织缺氧明显，脱机困难。
对于心功能不全患者，如拟行撤机，首先需评估原发病因是否已经解除，如肺部感染相对控制，无明显呼吸肌疲劳，无明显心理障碍，心功能得到改善；其次，评价循环储备功能，调整前负荷、压力，在脱机前常需调整容量状态至相对偏低水平；第三，适当应用正性肌力药物或扩血管药物，改善心肌收缩舒张功能，改善心脏顺应性；第四，严重心功能不全患者宜行无创序贯脱机，腕机后仍需间断无创正压通气；第五，注意脱机后氧耗量增加的后果，监测组织灌注指标，如Scv02和乳酸。对脱机后出现ACPE，经积极处理效果不佳，仍有明显呼吸困难，咳痰无力或出现明显腹胀、消化道出血者，应及时再次气管插管有创机械通气。
总之，机械通气时产生的血流动力学效应非常复杂，我们对危重患者实施正压通气时，要认真分析不同病理生理状态下的心肺交互作用，通过调节呼吸机参数，维持适宜的血容量，必要时应用血管活性药物和正性肌力药物等方法，利用正压通气对心肺血管系统的有益影响，避免和减轻正压通气时产生的心肺负
面效应。
低心排出量综合征具体诊治思路可参考本北京看白癜风哪家医院最权威哪里医院治白癜风较好