术中呼气末二氧化碳（PETCO2）急剧增高说明经过肺循环的二氧化碳总量升高，或者呼吸回路中有明显呼出气的重吸入现象，也见于气道梗阻、体温上升或腹腔镜气腹时外源性二氧化碳的吸收，其中后腹腔镜手术气腹期间CO2吸收更显著，应提高警惕！下边就由一个临床病例谈一谈泌尿外科腹腔镜手术的麻醉特点。
临床病例
患者，男，36岁，68kg，ASAI级，诊断：右肾上腺占位（性质待定）。拟行经腹腔镜右肾上腺占位切除术。无高血压史，无过敏史，否认吸烟、喝酒、药物依赖史，无手术及麻醉史。
入室后HR75次/分，BP/80mmHg给予阿托品0.3mg、咪达唑仑3mg、舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg诱导插管。术中以2.5%七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。
20min后手术开始，HR78次/分，BP/81mmHg，VTml，RR12次/分，Pmax13cmH2O，PETCOmmHg，气腹压力14mmHg。手术后1h35min，HR95次/分，BP/mmHg，PETCOmmHg，追加舒芬太尼5μg、罗库库铵20mg，RR增至18次/分后，HR80次/分，BP/90mmHg，Pmax25cmH2O，
PETCOmmHg，SpO2%。床旁动脉血气分析显示：PaCO.3mmHg，余未见异常。
2min后，HR次/分，BP/98mmHg，Pmax25cmH2O，PET
COmmHg，且PETCO2仍持续升高。立即触诊腹壁、上胸部及颈部皮肤，未见皮下气肿相关体征。检查患者肢体，未见肌肉挛缩，停七氟醚，将丙泊酚开至7mg/(kg.h)；将体温探头由口腔置入15cm，温度36.9℃；更换钠石灰罐。
5min后，HR次/分，BP/99mmHg，Pmax25cmH2O，
PETCOmmHg，体温37.2℃，SpO2%。
给予头部冰块降温，建议停止气腹，被告知下腔静脉轻微受损，可迅速缝扎。鉴于患者无皮下气肿、无肌肉挛缩，体温并未继续升高，PETCO2升高趋势减缓，给予纯氧通气，艾司洛尔20mg，肝素钠10mg，继续密切观察。下腔静脉破口已缝扎，整个止血处理时间约5min。PETCO2有下降趋势，继续观察。
手术结束后停气腹，PETCO2逐渐下降至36mmHg。术后14min，患者出现呛咳反射，呼之睁眼，VTml，拔管。患者意识良好，HR81次/分，BP/76mmHg，PETCOmmHg，SpO2%，无呼吸困难、气促、胸痛、发绀、ECG未见异常，自述无特殊不适，脱氧观察30min后，SpO%，送回病房。6h后随访，患者意识清楚、答问自如、记忆正常，无气促、胸痛、呼吸困难、发绀，ECG、HR、BP、SpO2
未见异常。
病理检查：右肾上腺病变符合肾上腺髓质结节性增生，伴片块状出血。患者于3d后出院。
讨论
腹腔镜手术中引起PETCO2在平台期后突然升高的原因包括：皮下气肿，CO2迅速大量人血；前者发生率约1.7%，预后良好，后者发生率及预后尚无相关研究佐证。本例术者在操作过程中损伤下腔静脉，致使CO2借助气腹压力迅速弥散入静脉血，导致患者于诱导后2h22min发生PETCO2突然升高，并不能通过调节呼吸参数缓解。明确原因后，由于破口已迅速缝扎，且手术行将结束，故未停止气腹。
充分给予纯氧吸入以加快CO2排出，静推10mg肝素钠以预防血栓形成。密切观察，待手术结束后PETCO2自行降低，提示CO2通过气体交换缓慢排出，未引起气栓形成。若手术还需较长时间，预防气体栓塞发生还可行以下操作：迅速进行扩容以提高静脉压，防止气体进一步进入静脉循环；应用中心静脉导管或肺动脉导管置入右房吸出空气。
本例教训在于：（1）下腔静脉比邻肾上腺及肾脏，后腹腔镜手术中，PETCO2在平台期后异常增高应考虑其受损可能，并及时作出相应处理，预防气栓甚至血栓形成；（2）在手术过程中，麻醉医师应密切外科医师操作，并及时进行沟通；本例若及时看到下腔静脉破口，则可迅速采取相应措施；（3）与腹腔镜手术相比，后腹腔镜手术气腹期间CO2吸收更显著，PETCO2和血气监测应列为常规。
泌尿外科腔镜手术麻醉特点
1.泌尿外科高龄患者多，术前常合并有心血管疾病，呼吸系统疾病等慢性病，加之气腹对呼吸循环的影响，麻醉过程中应避免循环明显波动，加强呼吸系统的管理。
2.与常规的经腹气腹相比，二氧化碳吸收比正常气腹多，麻醉过程中要注意监测呼吸末二氧化碳分压并结合动脉血气分析，及时调整呼吸参数及麻醉药的使用，避免二氧化碳蓄积。
3.出血较常见，轻者影响手术操作，重者危及生命。出血的原因有肾穿刺损伤肋间血管、肾实质血管、肾门血管，操作不当或高龄，合并肝功能不全、凝血功能障碍、高血压、糖尿病患者发生出血等严重并发症是其他患者的2~3倍。人工腔隙空间小，出血后止血困难，术前应建立安全有效的静脉通路，确保急性失血时能够快速输血补液，对于术前存在贫血的高危患者，应纠正其贫血状态。
4.人工气腹对组织有创伤，皮下气肿等并发症的发生率高，术中经常观察患者体征，及时发现并处理。由于腹膜后间隙不同于腹膜腔，正常情况下其被大量脂肪填塞，而且没有明确的界限，二氧化碳气体易在间隙内扩散，而且为了在腹膜后内获得一定的手术空间、较满意的手术视野，往往需要较高的气腹压力，易引起广泛的皮下气肿。此外造成广泛的皮下气肿的原因还有:气腹针误入皮下组织；套管针周围漏气或部分被拔出；腹内压过高，充气周围缝合不紧密以及手术时间长。皮下气肿导致二氧化碳吸收急剧增加，造成高碳酸血症。皮下气肿还可造成胸廓外压增加，导致气道峰压增高，严重时可导致气道压伤。高碳酸血症引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，血压升高，心率增快；还可增加肺血管阻力，使右心负荷加重，在心功能差的患者可诱发右心衰竭的危险性。皮下气肿引起的呼吸末二氧化碳升高还应与钠石灰吸收二氧化碳饱和，通气量不足等相鉴别。
来源：基层麻醉网刘宏
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