昨天我和M君在收完患者，写完病程后发现了一个英文缩写ERAS，我说“这是舒适化医疗的意思吧，貌似具体是促进术后康复”，M君说“是加速外科康复，我记得文献上看到过”，我和M君是住培期间相识，在一个外科组里学习，经常共同讨论与学习，虽然我是小麻花一枚，他是正经外科出身，每天一起收患者，管病人，不亦乐乎。发扬刨根问底的精神，我俩搜索了相关文献，ERAS是英文enhancedrecoveryaftersurgery的缩写，看到这个英文原文，我瞬间觉得自己胜了一层，但是打开大量中文文献，发现确实满屏都是将ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）翻译为加速外科康复，M君露出得意的神色，那么到底什么是ERAS？是不是只跟外科有关呢？我俩带着疑问，阅读了大量文献。
ERAS的提出与发展
ERAS最早是年丹麦学者Kehlet等基于促进术后康复提出的，外科手术不可避免地会引起创伤应激反应，以及炎性反应及神经内分泌等变化，严重的炎性反应及代谢改变可能导致器官功能改变，引起术后并发症，甚至造成病人死亡。术后的主要并发症（除去手术和麻醉技术问题）包括疼痛，心肺疾病，感染，血栓栓塞等，通过单一的措施来减少围手术期应激反应，其效果并不十分令人满意。因此，提出了通过多模式、多途径、集成综合地方法来减少创伤及应激反应，其主要策略是通过优化围手术期的处理，依赖于一个训练有素和经验丰富的多学科团队，通常包括麻醉医生、外科医生、营养师和专业护理人员等。ERAS的核心包括液体管理，疼痛控制，早期进食和活动等。自年提出以来，由于其有效性和安全性，ERAS已经在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。随着近20年的发展，ERAS的理念和技术也不断地得到充实与完善。目前，ERAS已在英国、加拿大两国成为政府主导的临床路径。欧洲于年成立了ERAS学会，并且召开了多次国际大会，制定了结直肠切除、胃切除、胰十二肠切除术等ERAS的专家共识与指南。我国在年开始有ERAS临床应用的介绍及研究报道，年，我国成立了首个ERAS协作组，召开了首个全国ERAS会议，并发布了多个外科领域应用ERAS的中国专家共识，目前已广泛地应用于多个外科临床领域。其中包括《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》(版)，《促进术后康复的麻醉管理专家共识》(版)，《胆道手术加速康复外科专家共识》(版)，《中国加速康复外科围手术期管理专家共识()》、多学科围手术期气道管理专家共识(年版)等。
ERAS的获益之处
(1)提高治疗效果
(2)减少术后并发症
(3)加速患者康复
(4)缩短住院时间
(5)降低医疗费用
(6)减轻社会及家庭负担
现阶段ERAS的主要措施有哪些？
不同亚专业的ERAS指南有所不同，针对专科解剖及病理生理情况有重点和特殊点，但是总体来说框架一致。以《中国加速康复外科围手术期管理专家共识()》来进行以下简要学习。
3.1术前准备
完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣传教育、营养筛查、禁食水及口服碳水化合物、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。其中呼吸系统管理是ＥＲＡＳ的重要环节且贯穿围术期全程。术前评估患者肺功能，包括呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围。锻炼呼吸功能，通过呼吸锻炼和药物使患者术前处于良好的生理状态，术后尽快恢复。
3.2减少手术应激
减少手术应激是ＥＲＡＳ理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。除了外科手术的精准、微创及损伤控制外,在麻醉方面，良好的麻醉深度控制，术后良好镇痛以及损伤控制性复苏等都可以有效的减少手术应激的危害。
3.3优化麻醉管理
麻醉已不局限于提供良好的手术条件与保障患者术中的安全，其贯穿于术前准备、术中处理及术后康复等整个围术期的诸多环节，在ＥＲＡＳ的实施中具有举足轻重的作用。
充分的术前评估及处理，使患者处于接受手术的良好的生理状态。根据患者情况和手术需要选择最优麻醉方法（全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用），选择合适的麻醉药物（①吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟醚。②静脉全身麻醉药物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者尽可能避免使用咪达唑仑。③肌松药：首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等，避免使用长效肌松药。④阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等），进行合理的呼吸管理（：控制吸入氧浓度至动脉氧分压与氧饱和度正常即可，尽可能避免长时间高浓度氧（吸氧分数＞８０％）吸入；采用肺保护性机械通气策略。），液体治疗，麻醉深度管理，防止低体温、血糖控制，血流动力学管理，预防血栓栓塞，预防术后恶心呕吐等都是管理要点。
3.4.控制疼痛
疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生命质量。因此，疼痛治疗是ＥＲＡＳ非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。疼痛的控制目前多以麻醉医师的镇痛技术为主，提倡建立由麻醉医生、外科医生、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。主要采用多模式（神经阻滞、椎管内镇痛、静脉、口服、肌注镇痛药，切口局部浸润等多种方法和药物联合）镇痛和预防性镇痛（预防中枢和外周敏化）的方法。
术后相关问题
包括术后监测、导管管理、切口管理、促进肠功能恢复、营养支持及早期活动等，是连接术前准备、手术与术后康复的桥梁。处理得当，能够使手术应激反应减轻到最小程度，缓解术后焦虑，减少并发症，有助于促进患者快速康复，缩短住院时间。尽早出院不是终极目的，终极目的是促进患者康复，达到标准才可出院，应加强出院后的随访和监测，通过电话或门诊指导患者对切口及引流管的护理，对可能的并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”，随时满足患者因并发症而再次入院的需求。
总的来说，ERAS是在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。它并不是只跟外科有关，麻醉医生在ERAS中起到了举足轻重的作用。它需要的是团队的配合，它依赖于外科、麻醉、护理、药师等的共同努力。
看到这里，我和M君心悦诚服。ERAS的翻译（加速康复外科）可能容易让人想当然的以为，ERAS只与外科有关，其实不然。麻醉医生在ERAS的实施中也起了至关重要的作用，这让我不由得心生自豪。我说：“结束规培后，我俩仍然是一个team。”M君点头：“麻醉和外科携手促进ERAS的顺利实施，创舒适化医疗。”
参考文献
1.BardramL,Funch-JensenP,JensenP,CrawfordME,KehletH.Recoveryafterlaparoscopiccolonicsurgerywithepiduralanalgesia,andearlyoralnutritionandmobilisation［J］.Lancet.;:–
2.KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation［J］.BrJAnaesth.;78:–.
3.DingJ,SunB,SongP,etal.Theapplicationofenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)/fast-tracksurgeryingastrectomyforgastriccancer:asystematicreviewandmeta-analysis.[J].Oncotarget,;Sep26;8(43):–.
4.中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(版)[J].中华消化外科杂志,,15(6):-.
作者：
医院麻醉科
医院麻醉科
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