标题：阻塞性睡眠呼吸暂停的外科治疗进展
作者：叶京英李彦如
首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科
耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）
北京
CHINARCHOTOLARYNGOLHEADNECKSURG/January,Vol.21,No.1
中国耳鼻咽喉头颈外科/年1月，第21卷，第1期
基金项目：国家自然科学基金（）
第一作者简介及通讯
叶京英，女，黑龙江人，医学博士，主任医师。
主攻睡眠呼吸暂停低通气综合征、咽喉及气管食管疾病的诊治。
Email:yejingying
yeah.net[关键词] 睡眠呼吸暂停，阻塞性（SleepApnea,Obstructive）；
耳鼻喉外科手术（OtorhinolaryngologicSurgicalProcedures）；
悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty）；
上呼吸道（upperairway）；
各种上呼吸道解剖异常导致结构负荷增加是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的重要致病因素[1，2]。自年Fujita将悬雍垂腭咽成形术（UPPP）上气道重建手术应用于鼾症治疗后，此类手术逐渐成为OSAHS的重要治疗手段之一，多项随机对照研究证实UPPP在改善症状、睡眠呼吸障碍的生理指标以及减少死亡率方面是有效的[3～5]。随着对OSAHS病因学和病理生理基础研究的深入，以及大量前瞻性研究及手术疗效临床证据的累积，睡眠外科医师逐渐认识到手术适应证的选择对疗效存在至关重要的影响，同时外科技术更加注重生理功能的保护，个体化和综合治疗的概念越来越被重视。
1 上呼吸道外科手术治疗OSAHS的机制
上呼吸道外科手术可改变咽壁结构，减小软组织体积或扩大软组织附着的骨性框架体积，减低术后靶区域的塌陷性或阻力，从而达到治疗的目的。但OSAHS的多病因、病因个体性强的特点决定了单一外科治疗手段不能治愈所有患者，以往无选择性的UPPP仅约40%～60%的有效率已经证实了这一点[4，6]。耳鼻咽喉头颈外科手术治疗OSAHS可涉及上呼吸道多个部位和区域，根据主要针对区域可分为鼻腔和鼻咽部手术，扩大软腭后区/舌后区的手术、多平面手术以及旁路通气手术（气管切开术）。
扩大软腭后区的手术术式相对应用较多。UPPP之后，先后有多种针对扩大软腭后气道的改良术式出现，改善了疗效并降低了腭咽关闭不全等多种术后并发症的发生率[7]。此类手术治疗OSAHS的主要机制在于缩短软腭/硬腭、扁桃体切除和咽腔成形对软腭后区的扩大作用。研究UPPP联合软腭前移术后气道结构的变化显示，手术对呼吸暂停低通气指数的减低作用很大程度上取决于软腭后区最小截面积的扩大程度[8]。术前软腭后区最小截面积较小、扁桃体较大的患者之所以更容易获得较好的手术疗效，就是因为这些解剖特征预示着手术通过切除这些结构更有效的扩大软腭后的空间。软腭前移术通过切除部分硬腭远端骨质，将软腭向前上方移位，与UPPP相比可以更大程度的增加软腭后区前后径，硬腭长度的改变还有可能增加局部组织的紧张性及腭咽部软组织对气道的支撑作用，降低气道塌陷性，因此联合UPPP和软腭前移手术可以获得更高的有效率和治愈率[9]。
2 上呼吸道外科手术治疗OSAHS的适应证选择
UPPP失败的原因主要是软腭后气道阻塞不能解除、存在其他部位咽气道的阻塞或患者的非结构病因在发病中占有相当重要的参与作用。因此，手术疗效很大程度上取决于适应证选择是否合理。必要的术前评估除了应当包括前述的软腭后区最小截面积、扁桃体等一些解剖特征外，还应该评估选择术式是否能有效解决患者的解剖异常，比如存在颌骨骨性结构明显狭窄的患者单纯通过软组织手术很难达到治愈的目的。
一些综合评分系统也可以指导适应证的选择，如Friedman分型系统[10]可以对UPPP疗效进行预测：Friedman分型系统主要基于扁桃体大小（手术可以去除的结构量）、舌位（估计手术不能去除的舌咽阻塞）以及体块指数（一定程度上代表非结构因素）。最新研究表明，扁桃体大小、舌骨距下颌骨下缘的垂直距离以及血氧饱和度低于90%时间占总睡眠时间比例3项指标是手术疗效的独立预测因子，基于上述参数的分级评分可以建立手术疗效预测评分系统，计算出每例患者的评分等级（14、14～17、17～22、≥22）。不同评分患者的手术有效率分别是%、76.3%、48.1%和10.0%，用于辅助手术适应证的选择，可以获得优于Friedman分型系统的预测效果[11]。
上气道手术对患者解剖因素以外的病因作用有限，因此评估患者的此类病因严重程度对适应证选择和综合治疗也是很有意义的，包括肥胖、上呼吸道扩张肌的代偿功能、通气控制的稳定性、觉醒阈值等因素。Wellman等用上呼吸道结构负荷（代表解剖因素）和其他非结构因素的模型来描述上述结构及功能因素在个体发病中的参与作用。在75例患者的病因分析中，56%的患者至少有一个非结构性因素在发病中占重要角色，28%的患者具有多个非结构性病因[12，13]。针对同时合并解剖异常和较严重的非结构病因的病例，上气道手术完全可以作为综合治疗的一部分，如结合上气道手术和减肥代谢手术治疗严重肥胖合并气道狭窄的OSAHS患者，辅助神经刺激增加扩张肌代偿功能或氧疗调节环路增益等，以期将同时具有多方面病因的患者治愈。
3 OSAHS患者的围手术期处理
早期OSAHS上气道手术的围手术期死亡率报道在0.2%～1.0%[14]。窒息等呼吸道并发症以及心脑血管并发症是造成死亡、住院时间延长和花费增加的主要因素[15]。即使是在非上气道手术的患者，患有OSAHS也是手术前后并发症发生率升高的重要危险因素。患者的围手术期安全涉及多个学科，包括手术科室、麻醉、重症监护、伴发疾病和基础病的内科治疗等方面。近年来美国开展的一项多中心研究发现，如果能在术前应用STOP-Bang问卷及时筛查并发现OSAHS，术后予以监护，尤其是脉搏血氧饱和度的监护，显著增加了OSAHS的检出率，同时降低了患者住重症监护室的时间和花费。因此，实时的病房术后监护是一种有效的围手术期安全保障措施。
上呼吸道手术可以单独作为OSAHS的治疗措施，或作为综合治疗的一部分，联合、辅助其他治疗措施。正确评估患者的上呼吸道解剖特点及其他病因有助于提高手术的成功率。由于OSAHS的发病机制复杂且有较强的个体性，治疗有效率的提高有待于对OSAHS病因学和病理生理机制认识的深入研究。同时，针对非结构病因的治疗措施，如提高颏舌肌肌张力的下颌神经电刺激已经被部分研究证实是有效的，在6个月的使用后患者的呼吸暂停低通气指数平均由（43.1±17.5）次/h下降到（19.5±16.7）次/h[16]。这些治疗措施将为OSAHS的综合治疗提供更多样化和个体化的选择。
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（收稿日期：-01-05）编辑 赵黎明
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