上海交通大医院
前言现代麻醉的工作已从完全的手术室内麻醉走向医疗机构的各个科室，作为平台和枢纽科室麻醉医生也涉猎了小儿心导管室的麻醉，小儿导管室工作包括小儿先天性心脏病的诊断性检查和先天性心脏病的介入治疗（包括ASD、VSD、PDA和血管瓣膜狭窄的治疗）。由于诊断性导管检查的复杂性和介入治疗的不断更新，长时间为患儿提供舒适安全的治疗条件需要麻醉医生的介入。而小儿心导管手术不良事件的高发生率和麻醉本身对心导管测定值准确性的干扰也给麻醉医生提出了挑战。本文依托年SCAI/CCAS/SPA小儿心导管诊断与治疗麻醉镇静专家共识，探讨小儿心导管检查麻醉的管理策略。
目前对于接受小儿先天性心导管实验室(PCCCL)检查的患者所实施的麻醉与镇静方案各机构大相近庭，由心血管造影和干预措施的先天性心脏病委员会(SCIA)、小儿麻醉协会(SPA)和先天性心脏麻醉协会(CCAS）组成的专家小组评估并制定了实施PCCCL期间所需镇静类型以及实施者需遵循的程序规章。该专家小组主要目标是希望麻醉医师及从业机构结合国家标准及专家共识实施镇静，同时为临床医生及相关机构提供基于专家共识的建议，并为他们在改进治疗应用时提供有力支持。该推荐不能涵盖所有临床情况，也不能代替临床医生判断每个不同病人的病情管理。医学科学植根于证据，医学的艺术却是基于这个证据而对个体患者的应用。这份专家共识是对需要镇静和麻醉的病人进行优化管理所制定的原则。推荐对于行PCCCL的患者无论是轻度或无镇静、或使用全身麻醉都应有麻醉医师对患者进行监护。
职业防护常识、术前评估、术中信息核对常规、是否控制气道及控制呼吸可能对心导管检查值的干扰、麻醉药物选择、是否可常规实施肌松拮抗、循环管理、容量管理等等，我们希望这次文献导读为中国的麻醉医生在小儿心导管室麻醉工作中提供参考。
一、小儿心导管室环境和辐射防护小儿心导管室对麻醉医生来说是一个具有挑战性的环境。小儿心导管室操作室内机械设备庞大杂乱，含有操作床、C型臂、造影剂推注泵等，甚至还有备用的体外循环机。所以导管室的设计需要给麻醉医生留下足够空间，包括气源和电源、麻醉机、输液架的位置；麻醉医生也要自己创造条件，尽量使用能延长的监护线、呼吸环路、输液通道，以减少C型臂和操作床移动引起的不便，麻醉机、监护仪的摆放应置于在控制室能被观察到的位置，其中呼气末CO2（EtCO2）应作为小儿心导管麻醉的常规监测指标。
随着麻醉医生逐步加入小儿心导管室工作中，辐射暴露问题也应该值得我们注意。麻醉医生应知晓电离辐射后果，更为重要的是了解如何减少辐射暴露。
二、麻醉医生与心导管医生的沟通Bennet等人主要从麻醉方面评估小儿心导管术的不良事件，在共例行小儿心导管术过程中发生不良事件占9.3％，介入过程中不良事件占11.6％，在90起不良事件中，呼吸道事件有33例，其中气道事件20例，22例为心血管事件，其中17例为短暂性心律失常，死亡率（4例死亡）0.08%，尽管大多数不良事件与死亡率不直接相关，但往往发生极为突然。在这样一个远离手术室、药物储备不充足，监护和抢救设备有限的环境中，麻醉医生与心导管医生的良好沟通是减少小儿心导管术相关不良反应的重要一环。根据年美国专家共识，以建立核查表的方式来改善检查过程中的操作、沟通及术后交接等问题已经成为一种常规。小儿心导管术核查表需要包括以下方面。
操作前
1.核对患者姓名、诊断、准备进行的操作、既往病史和体格检查、知情同意书
2.询问患者过敏情况，包括药物、食物、乳化剂、造影剂等
3.进行患者气道评估
4.核查患者禁食情况
5.检查麻醉机和监护仪
6.检查导管室仪器设备
7.根据病情进行特殊药品的准备，包括但不限于抗生素，抗心律失常药物，抗凝药物，血管活性药物，激素等
8.核查植入物的有效期(如房缺封堵器等)
9.根据病情进行输血准备，包括交叉配血，输血装置和库血供应等
10.确认麻醉方式(全身麻醉或MAC)
11.确认是否需要准备ECMO支持或外科手术准备
12.核查穿刺位置，导管鞘尺寸和导管入路的相关问题
13.确认术后恢复计划:出院，普通病房或ICU
操作中
1.核对患者信息、诊断和操作过程
2.过敏情况，包括药物，食物，乳化剂，造影剂等
3.抗生素使用情况
4.肝素使用情况
5.输血
6.血管活性药物和抢救设备
7.操作后转运
操作后
1.不良事件报告
2.设备问题反馈
3.标本贴标签并发送
4.苏醒和转运的详细经过
5.术后检查，包括心、胸片和心电图
6.术后药物，包括但不限于抗心律失常药物、血管活性药物、硝酸酯类药物、抗凝药、止吐药、静脉输液
三、小儿心导管的风险评估近几十年麻醉相关发病率和病死率研究发现儿科患者尤其是合并CHD的患者手术期间发生不良事件和心脏骤停的风险增加。接受镇静或全身麻醉的儿童常见的并发症包括气道事件(喉痉挛，支气管痉挛，呼吸暂停和遗忘)，心血管事件(低血压，心律失常和心脏骤停)，术后出现恶心呕吐、低氧血症和呼吸暂停。
特异性心脏缺损增加麻醉风险
基于心脏导管术并发症的风险不断增加，有几项诊断值得注意。先天性心脏病手术风险调整(RACHS)将I级左心室发育不良综合症(HLHS)放置在心脏手术后围手术期并发症最高风险类别。Torres等报道了合并HLHS的2岁以下儿童行非心脏手术死亡率为19％。诱导不稳定性与在腔肺吻合术之前进行手术(Glenn程序)相关。单心室缺损患者，在诱导麻醉后及行正压通气时容易突然出现心肌缺血和心脏骤停。冠状动脉灌注压降低可能是重要的因素，若肺血管阻力降低和肺分流增加，前负荷和主动脉根部压力降低增加，从而减少全身灌注。如果发生心动过速，舒张期缩短，则心内膜下灌注时间缩短，心内膜下灌注减少。当麻醉深度不足心肌需氧量增加时，这些患者通过增加收缩性、刺激壁压力增多冠状动脉血流量增加的能力也有限。
肺动脉高压与围手术期心血管并发症风险增加相关。Carmosino等通过回顾患肺动脉高压的儿童镇静麻醉下行非心脏手术或心脏导管术发现，行非心脏手术心脏骤停和肺血管高血压发生率为4.5％，行心脏导管术的儿童这一结果为5.0％。主要并发症是由由于极高的肺动脉压力，但与患者年龄和肺动脉高压的病因无关。近期一项研究选取10例预先存在疾病的儿童，作为一个重要的危险因素，其中五名患者确定了有肺动脉高压。肺动脉高压引起右心室高血压和肥大，麻醉诱导正压通气进一步降低了右心室前负荷，增加后负荷，导致右心室偏离Starling曲线出现心衰。这些患者几乎没有复苏的机会，因为他们不能通过肺血管阻力(PVR)和肺动脉压增加肺血流，最终导致缺少肺静脉血返回左心，进一步降低心输出量。在此类人群中，需保证充分的前负荷，在诱导前提供变力支持并吸入一氧化氮(iNO)预防或治疗肺动脉高压危象或心脏骤停。通过一切手段维持到患者的基础状态。
患有左心室流出道(LVOT)阻塞的患者在麻醉方面有所不同。WilliamsBeuren综合征患者先天性瓣上型主动脉狭窄伴有或没有相关肺动脉狭窄和右心室压力超负荷和肥大，在进行全身麻醉时心脏骤停的风险增加。这些患者可能发展成继发于冠状动脉异常的冠状动脉缺血，包括冠状动脉狭窄，而患者无症状。左室流出道梗阻的患者包括主动脉瓣狭窄和肥厚，严重左心室肥大心肌病，维持舒张压和冠状动脉灌注很重要，并应该避免心动过速和缺血。心脏移植的患者在冠状动脉造影期间由于冠状动脉疾病、肺动脉闭塞、RV依赖性冠状动脉循环，其心室颤动的风险增加。
经过多年临床跟踪后，IMPACT注册表收集风险模型数据。经多变量调整后，8个变量被确定为标准化风险：患者年龄，肾功能不全，单心室病变，手术风险组，全身饱和度低，混合静脉饱和度低，心室舒张末期压力升高，主肺动脉平均压力增高。模型已经良好的特异度(C统计0.70)，证实引导验证(验证C统计0.69)。
四、小儿心导管的呼吸管理策略
四、小儿心导管的呼吸管理策略
不同于手术，心导管检查麻醉应该考虑到控制呼吸对检查值的影响。小儿心导管检查技术是经周围血管将心导管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及循环阻力，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。对于先天性心脏病最重要参数分流量和循环阻力的计算是建立在fick法和泊肃叶公式基础上的(见下表)，在表中肺血流量(QP)和体循环流量(QS)都是通过耗氧量(VO2)除以血管床两端血氧含量的差值来获得，而氧含量的计算中将空气中溶解氧忽略不计。但如果检查过程中为患者提供氧气，则忽略溶解氧部分对于分流量和循环阻力的计算造成影响。同时，吸氧会造成肺血管扩张，与正常空气状态下相比，吸氧状态下的肺血流量会被高估。
VO2耗氧量；CO心输出量；CaO2动脉氧含量；CvO2静脉氧含量；QP肺动脉流速；QS体循环流速；SO2氧饱和度；PV肺静脉；PA肺动脉；Ao主动脉；MV混合静脉；PVR肺血管阻力；PAP肺动脉压力；LAP左心房压力；SVR体循环血管阻力；AoP主动脉压力；RAP右心房压力
心导管手术没有可以通用的理想通气策略。重要的是要明确每种方式的局限性，尽可能选择最佳的方式。全身麻醉下正压通气可提供安全的气道，并控制PaCO2，但胸腔内正压使得静脉受压，减少静脉回流和前负荷，引起肺循环血流减少，最终导致心输出量减少。这一现象在右心衰，低血容量及Fontan术后的患儿中尤为明显；镇静下保留自主呼吸尽可能保持正常的胸腔内压力，使得血流动力学检测数据更加准确，但过度的镇静可能引起气道阻塞，通气不足和呼吸性酸中毒，这会使肺血管阻力升高而影响分流的情况和心脏血流动力学的检测。
出于对以上两点的考虑，建议在镇静下保留自主呼吸，密切监测梗阻及低通气的表现，通过鼻导管监测呼末CO2；如果使用全麻正压通气，FiO2设为0.21，控制PaCO2及PH在生理范围，控制气道峰压，避免使用PEEP，维持血容量。同时应该与心导管医师积极沟通每种技术对血流动力学的影响，让他们在分析数据，确定治疗方案时将其考虑其中。
五、小儿心导管麻醉药物的选择小儿先天性心脏病患者围术期循环管理的重点是通过调整体循环阻力和肺循环阻力来减少分流，同时药物造成的循环阻力变化对心导管的血流动力学检测造成影响，所以麻醉医生在心导管术中运用麻醉药物时应考虑其对循环阻力的影响（见下表）。
强效吸入麻醉药/N2O
所有吸入麻醉药在先心患儿中都可以安全使用，但要考虑心肌收缩力与SVR下降。它们会降低缺氧性肺血管收缩，从而加重V/Q失衡。异氟醚可以保持心排，七氟醚对血流动力学很安全。许多病人仅需要0.5MAC的吸入麻醉药，辅以肌松药及阿片类药物。N2O会显著增加成人的PVR，导致肺高压。但对伴或不伴PH的婴儿肺血管影响小。对于存在反常空气栓塞的先心患儿，N2O必须谨慎使用，因为会增加其风险。为此，N2O可以用于辅助吸入诱导或外周静脉的建立，但不常规用于维持。
阿片类药物
单独使用阿片类药物是不够的，但它是平衡麻醉中非常重要的辅助药物。它对血流动力学影响小，在CHD患者中使用安全，且可以显著减小肺血管对伤害刺激的反应。但应避免心动过缓、显著的呼吸抑制、低通气及高碳酸血症。在一些狗的研究中发现吗啡对PVR无明显影响，但Hakim研究发现快速使用阿片类药物会通过组胺释放而引起肺血管收缩。需要注意的是，瑞芬太尼可以提供稳定及快速滴定，但在给予中到高剂量输注时（0.2-0.4ug/kg/min），不论给不给负荷量，都会通过减慢窦房结和房室结功能从而影响电生理检查结果。
苯二氮卓类
苯二氮卓类具有良好的抗焦虑作用，常作为术前用药。其对血流动力学影响小，呼吸抑制轻，成功用于成年合作患者的轻度镇静中。在与短效阿片类药物合用时，协同作用会引起明显的呼吸抑制。咪达唑仑0.02-0.1mg/kgIV可以用于消除苏醒期谵妄或氯胺酮引起的烦躁。
丙泊酚
许多研究表明丙泊酚在小儿心导管检查中显著的安全性及有效性。苏醒期谵妄少，术后恶心呕吐少，苏醒快。其对PVR及肺动脉压（PAP）无影响，但会降低血压、SVR及心肌收缩力。但是，ug/kg的剂量不会改变分流比或Qp:Qs，仅会降低血压。对于伴有主动脉瓣狭窄、体肺动脉分流、肺高压或心室功能受损的患者需要特别注意。丙泊酚也会引起呼吸抑制及气道反射消失，未控制气道的患者会引起梗阻及高碳酸血症。
右旋美托咪啶
右美是强效的高选择性的alpha-2肾上腺素受体激动剂及交感阻滞剂，可以提供镇静催眠、抗焦虑、镇痛，同时避免显著的呼吸抑制。对PVR和PAP无影响，但会短暂增加SVR，降低心率及血压。对于血压的双向反应可以通过降低负荷量（0.5ug/kg）或采用标准负荷量1ug/kg，输注10-15min。对于心率依赖的患者需要注意，如新生儿、心室功能受损的患者、单心室生理特点或瓣膜反流等。由于小儿显著的窦房结和房室结功能抑制，右美应避免在电生理检查或治疗中使用。
氯胺酮
氯胺酮成功用于儿童心导管检查与治疗。它在抗焦虑、镇痛及镇静催眠的同时，保留气道反射及通气。大部分报道血流动力学稳定，PaCO2正常的PH患者，PVR和PAP均无变化。不足之处包括分泌物增加，烦躁不安，苏醒延迟，恶心及无意识的体动。丙泊酚联合氯胺酮可以提供稳定的呼吸和循环，苏醒时间短，谵妄少。Tosun等研究发现，氯胺酮1mg/kg/h联合丙泊酚ug/kg/min较联合右美托咪定0.7ug/kg/h镇静镇痛效果更好，苏醒时间更短。
在小儿心导管麻醉中，药物的选择除了考虑先天性心脏病病理生理相关的因素，有些特殊的药物作用也应该值得我们麻醉医生注意，不然可能造成灾难性的后果。比如国外文献中屡有报道存在排斥反应的心脏移植术后病人行全麻后使用新斯的明拮抗肌松造成心脏骤停。经过文献回顾，我们发现新斯的明等一部分常用的乙酰胆碱酯酶抑制剂化学结构中存在氨甲酰基可以直接激活胆碱能受体造成心率减慢。而存在心脏移植排斥反应的病人可能因为冠脉、窦房结和心肌的水肿造成每搏量相对固定，在没有交感神经调节情况下心输出量高度依赖于心率。在这些患者中使用新斯的明可能造成心脏骤停，我们更应该选用腾喜龙等不含氨甲酰基的乙酰胆碱酯酶抑制剂或者舒更葡糖等新型的肌松拮抗剂。
六、容量管理在小儿心导管检查过程中，应十分最顶尖的白癜风专家北京治疗白癜风哪家医院专业