作者：医院邱树卫
神经科急诊室是个有故事的地方，虽说脏累压力大，却也锻炼思维和意志。在神经科急诊总会碰到形形色色非专科疾病。
在病房里，很少能碰过酮症酸中毒（DKA），然而在神经科急诊，竟然时不时地遭遇DKA。DKA治疗已取得很大进展，死亡率大大下降。然而，如若不能早期识别，麻烦还是有的，尤其是合并脑血管病的时候。
急诊室的故事
先从几个代表性病例说起，均与急诊相关。时间略久，记得大概。
Case1.某次急诊白班查房，来到抢救室一张床，中年男性，就立马要坐起来，说要出院，心头一丝疑惑略过，状态这么好，怎么会收在抢救室。翻阅病历，原来因意识障碍入院，诊断“糖尿病酮症酸中毒”，经过积极治疗后意识清晰，遂打发去专科了。
此例DKA因意识障碍被分诊到神经科急诊。
Case2.某次急诊白班，有个留观病人，中年女性，坐在床边稍显木讷，跟值研究生说是癫痫病人，第一次发作，已经开了CT、脑电图等检查。犹记当时“心中一凛”，没有无缘无故的癫痫，翻看报告高血糖，遂急查血气提示酸中毒、尿酮体强阳性（血酮体检查没有），庆幸扫了一眼这个病人。
此例DKA因痫性发作被分诊至急诊神经科。
Case3.某次组长让我到急诊室新收，正好有个头天夜班留观的急性脑梗死患者，自恃了解病情，就报告领导，常规脑梗死，病情还行，遂收至普通病房。哪里想到，中午就突发呼吸困难，深大呼吸，遂上呼吸机。后病情进展，自动出院。再见上级，心中惭愧。
此例为脑血管病合并或诱发DKA，不良预后风险显著增加，需要能早期识别。
Case4.此例刻骨铭心，那时刚毕业留校，被老板委派至分院帮忙。某次刚接夜班，急诊送上来一昏迷病人，独居，既往有脑出血病史，急诊头颅CT未见新发病灶。休克血压，生化陆续回报：严重酸中毒、电解质紊乱、肾衰，尿酮体阳性，合并上消化道出血。那一夜，心甚惶恐，只记得连发六七个会诊，ICU没床，血透禁忌。次日家属至，自动出院。
此例最后考虑“饥饿性酮症”。然而当时只知DKA，不知竟有“饥饿性”，说白了就是饿死的。自此青灯古卷奋发图强，时刻警惕DKA。
就诊于神经科的DKA表现形式
急性脑血管病检索英文文献，DKA合并脑血管病报道多集中于儿童和青少年，包括脑梗死、脑出血及静脉窦血栓形成等。中文文献，报道多集中于成人。笔者将其分为如下三种形式。
其一，DKA误诊为脑血管病。
当表现为意识障碍、肢体无力、言语理解障碍等症状时，接诊医生常先入为主，考虑急性脑血管病，从而导致误诊或漏诊。当生化结果显示高血糖、电解质紊乱、酸中毒、血/尿酮体阳性时，才考虑DKA或高渗高血糖综合征[1,2]。
第二，脑血管病诱发DKA。
DKA的诱发因素很多，最常见的是感染。急性脑血管病也是诱发DKA的重要原因，因其应激状态，导致血糖升高，可能诱发DKA。然而，脑血管病合并DKA时，常掩盖后者病情，比如有一份来自急诊室的11例急性脑血管病并发DKA的临床总结，DKA漏诊时间为就诊后2～8小时[3]。当急性脑血管病合并DKA时，增加不良预后风险，就如case3的患者。
其三，DKA合并脑血管病。
国内有一篇24例DKA合并急性脑梗死的临床总结[4]：二者同时发病19例，其中6例为入院时先诊断DKA，之后2天内同时诊断合并急性脑梗死；先诊断DKA，再诊断急性脑梗死5例，两者间隔超过3天。该报道表明，DKA是急性缺血性卒中的重要危险因素。
无独有偶，今年一份中国台湾省的大数据报道，相对于没有发生DKA患者，发生过DKA的2型糖尿病患者，随访10年，其缺血性卒中发生发生风险升高1.62倍，尤其在前六个月，风险更是高达2.25倍[5]（下图）。
因此，我们不仅强调早期识别神经科急诊的DKA患者，也要鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈濂界殑鍖婚櫌鍖椾含娌荤櫧鐧滈鍝釜鍖婚櫌鏈�濂?