第⑦期
■文/戴志悦摄／汤彦俊“你不能再吸烟了，必须马上戒掉，你的肺已经一塌糊涂了。”这名来复诊的肺气肿患者，又用了一个月药，但肺功能改善并不明显，李善群有点懊恼，但是又很耐心地向患者解释长期吸烟的危害。
“好，好。”患者一边咳嗽一边应承着，他把处方装进塑料袋中，里面赫然躺着一包烟。
李善群是医院呼吸科教授，也是该院睡眠呼吸障碍与鼾症诊治中心主任。
与这名患者一样，一边吸着烟一边来看呼吸科的患者实在不少，这也是所有呼吸科医生的无奈。但是李善群凭着对于医学事业的热爱，满怀热情地为每位患者诊治，详细地询问病情和耐心解答患者及其家属的疑问，仔细寻找每位患者疾病症结，总是能凭借精湛的医术解决患者的病痛。
李善群说：“高水平的呼吸科医生不能首先单纯用药来治疗患者的病痛，更重要的是必须寻找患者的病因和症结，进而进行疾病的治疗以及后续的疾病长期管理和康复，否则药物的治疗效果难于发挥作用，而且患者的病情难于控制和容易急性发作。”
在现代医学体系中，预防、治疗、康复相互关联，组成了一套完整体系。在疾病不能恢复的情况下，通过康复让其功能障碍得到最大限度改善，这是也目前国内的医学体系中最薄弱的一环。
如果说，药物治疗是内科医生的一只手，那么非药物手段就是另一只手，李善群希望能借助这只“手”，为慢性呼吸疾病患者找出一种有效的康复模式。
（李善群教授在给患者佩戴呼吸机，用于治疗睡眠呼吸暂停综合症。）
1
如雷的鼾声在高音区突然嘎然而止，等啊等，等上十几秒才能听到下一声的吐气。这种情形，对枕边人来说是提心吊胆。
一晚上次呼吸暂停，这是李善群教授门诊里一名患者睡眠监测的结果。一般10秒以上定义为一次呼吸暂停，这名患者最长的一次是68.4秒，整晚加起来共有分钟，即呼吸暂停时间达2个多小时。
患者自己也对这个数字感到震惊，李善群进一步解释说：“你睡眠中的氧饱合度也是重度，只有63%，要知道正常人在西藏日喀则的氧饱合度大约只有65-70%，所以相当于你一直生活在青藏高原，大脑缺氧很严重，必须治疗了，否则会严重危害你的健康，甚至会危及生命。”
然而，当李善群建议患者住院三天，进行呼吸机适应性和治疗效果的评估时，患者马上说：“要住院啊，我没有时间。”
大家对睡眠呼吸障碍疾病危害的重视，经过了20多年的努力，仍未达到李善群希望的状态。
年，医院肺科（呼吸科前身）组建了睡眠呼吸实验室，对这一疾病开始进行深入研究。
渐渐地，李善群发现睡眠呼吸障碍并不只有呼噜震天响这么简单。夜间入睡后，肌肉松弛，肥大的软组织部分阻塞气道，引起气道局部狭窄。当气流经过这个狭窄部位时，产生涡流并引起振动，由此产生人们熟悉的鼾声。当气道完全阻塞，气流中断，就会发生呼吸暂停。
年，李善群联合呼吸科和耳鼻喉科，医院睡眠呼吸障碍与鼾症诊治中心，并开设了国内第一个鼾症多学科联合门诊。随后他又作为主要成员联合中华医学会上海呼吸分会睡眠学组，在年对这一疾病展开流行病学调查，医院在医院对上海1万名成年人进行睡眠呼吸调查发现，鼾症的发生率高达40%以上，睡眠呼吸暂停综合症的发生率近4%。
李善群教授说，我国有13亿人口，仅以2%的患病率计算，睡眠呼吸暂停综合症患者至少有万。“其实，这些患者，只要给予合理治疗，效果都很好。”李善群说。
而如果不及时治疗，呼吸暂停引起的缺氧会对全身造成长久“侵蚀”，导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死。
李善群教授不但投身于鼾症及睡眠呼吸暂停患者的临床诊治工作，更加致力于多学科合作和学术推广，总是利用各种机会与其他科室同事共同交流睡眠呼吸患者合并症的处理心得和体会，推动了多学科联合诊治呼吸疾患的学术水平。
10年前，医院心内科颜彦教授在专家门诊遇到一名外院转诊的心脏窦性停搏的患者，心脏停搏7秒，按照心内科常规治疗方法，需要安装心脏起博器。颜彦教授在仔细的病史询问过程中，发现患者脖子较粗大及声音嘶哑，特地询问患者夜间是否有睡觉打呼噜及呼吸暂停，便迅速联合李善群教授当晚加急检查，果然不出颜彦教授的临床预判，这个患者存在严重的睡眠呼吸暂停和夜间低氧，两位教授推断患者存在的严重的睡眠呼吸暂停和夜间低氧或许是心脏窦性停搏的重要病因，李善群随后给患者进行夜间的呼吸机治疗后，竟然发现患者严重的睡眠呼吸暂停和夜间低氧纠正的同时，心脏停博的问题也解决了。
这之后，李善群带领他的团队一起留意这类患者，10年来汇总了一大批典型的病例后，进行全面的研究，形成理论，并将结果发表在一个国际期刊上，获得国内外同行的好评。
正是由于这样的多学科协作以及凭借两位教授的丰富的临床经验，推动了这样的交互关联，使得两个学科形成了一个精准的交叉，从心脏病的诊治领域中细分出一个小分支，进行精准治疗。
“对心脏的影响是很大的，尤其是夜间呼吸暂停引发的缺氧，不但可以导致心血管疾病，而且因为常常为大家所忽视，疾病常常不容易得到及时诊治。睡眠呼吸暂停的患者应该筛查是否合并心血管疾病，也不要忘记夜间呼吸暂停伴缺氧是导致心血管疾病的一个重要原因。”李善群说。
就像对待戒烟这件事一样，肺癌患者的“斩立决”，与患慢性呼吸道疾病执迷不悔，也是截然不同。
（李善群教授在门诊中给患者查体）
2
那位拎着烟、咳着嗽来看肺气肿的患者，让李善群教授哭笑不得。
患者肺气肿已是重度，肺里有一个很大的泡，李善群告诫说患者目前存在的严重活动后呼吸困难，就是长期大量吸烟的恶果；而且吸烟不但能严重损害肺脏和呼吸功能，而且是导致平喘药物治疗失败的主要原因。更紧急的是，肺大泡一旦破裂会有生命危险，现在必须把烟戒掉的。实际上，患者应该也是想戒烟的，甚至还去看过戒烟门诊，但似乎并没有凑效。
在采访李善群教授的前一天，刚跟访了一位肺癌专家的门诊，在吸烟的问题上，两个诊室的画风完全不同。
一查出肺癌，不等医生要求，患者都是主动自觉果断戒烟；而如果仅仅是慢性呼吸道疾病，听到医生说要戒烟，患者嘿嘿一笑：“我都抽了四十多年的烟了，现在不是活得好好的？不好戒。”
“很多慢性病的患者，总觉得自己没到那么严重的程度。一旦得肿瘤了，他什么都可以放下，治病最重要；而慢性呼吸系统疾病，治疗效果和损害都不会立竿见影，所以很多人会抱着‘以后再说’的态度。”李善群说。
慢性呼吸系统疾病（主要为慢阻肺）和心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病被世界卫生组织并称为“四大慢病”。慢阻肺也是“人类死亡的第四大致死病因”，仅次于心脏病、脑卒中、急性肺部感染，而在中国，慢阻肺则是“第三大死亡病因”，位于男性所有死因的第二位。
慢性病不及时管理，就像温水煮青蛙，当疾病累积到一定程度，雪崩的时候一切都晚了。
一上午，从早上8点到12点，李善群也只能看完30多个号，他的门诊，以鼾症和慢性气道疾病为主。与外科医生干脆利落交待切还是不切相比，内科医生的门诊就显得“婆婆妈妈”，一方面要诊断病情，给治疗方案，另一方面还要苦口婆心地劝导患者，戒烟、运动、均衡饮食、调节心情。
这些话耳熟能详，老生常谈。然而，浅显的道理，许多人却难以做到，因为慢性病的管理，不仅是坚持用药的问题，还会挑战生活习惯、传统观念，甚至人性。
这正是李善群等呼吸科医生的无奈，也是慢病治疗中最艰难之处，“不是开了药就结束，还要评估他用得不对、药物使用是否充分、导致疾病的不良生活习惯是否纠正等等。”
成年人的慢性呼吸系统疾病是长年累积下来的，患者基本都是老年人，文化程度、智力反应都较低，记忆功能也差，而子女们因为工作忙也难以长时间对老人进行管理，所以在就医的依从性和对疾病的理解力上都有较大困难。“我们呼吸科医生看病很累，看得很慢，就是这个原因。”李善群说。
而医生们面临的另一个客观困难，则是缺少帮手，与疾病单打独斗。
“一个好汉三个帮”，在西方发达国家，一个慢性病患者，除了专科医生的诊断治疗外，还有社区医生进行的疾病管理和康复。“比如，如果有病人缺氧需要用呼吸机，全科医生就有配套送氧气，而在中国目前暂时还做不到，医院去或者自己购买。”李善群说。
中国的慢病患者，专科医生诊断治疗之后，后续的管理和康复就基本只能靠患者本人及家人。
“肿瘤治疗的国内外差距主要在于新药上，而在慢病方面，差距则在患者的意识和配套的管理上。”李善群说。
对健康的管理，国外是两头大中间小的“哑铃形”，即预防和康复比重很大，医院的人数和频率，有限的医疗资源可以得到最好的利用。而中国则是“梭形”，即两头小，中间大，医院治疗，医院里，医生和患者都疲于奔命。
面对“慢病”，医患都难以慢下来、静下来。
有一次，一对中年夫妻前来就诊，太太描述说：先生事业有成，近几年社交繁忙，吸烟和饮酒量较大，夜晚回家较晚，而且鼾声如雷；尤其白天精神不好，活动后有气喘现象，先生年轻时还患有哮喘，让太太十分担心和牵挂。李善群教授经过全面的问诊和检查，指出患者患有多个呼吸道疾病：过敏性鼻炎、哮喘和睡眠呼吸暂停多个疾病，而且过敏性鼻炎是疾病的主要病因，而烟酒无度是所有疾病的祸根，经过李善群教授的悉心诊治，患者避免了手术及呼吸机治疗，恢复了健康。
“慢病管理完整体系的建立，需要一个长期过程。”李善群说，现状之下，其实我们每个人都能比想像中做得更多，比如戒烟、增强体质、锻炼身体、免疫功能改善。
做到这些，可以减少很多用药，医院的次数。
（李善群教授在门诊中）
3
面对现状，医生希望能做得更多。
我国慢阻肺患者已经约1亿人，仅次于高血压、糖尿病，死亡率居世界各国之首。
“我们在临床中发现，很多呼吸危重症的患者经过抢救存活下来后，却不能脱离呼吸机，不能下床。”于是，李善群萌发了如何帮助患者进行吸呼功能康复早日下床的念头。
实际上，“慢阻肺患者，有一部分药物治疗有效果，有的患者则用药改善不明显，需要通过非药物的方法，如增加运动、合理呼吸、合理锻炼，甚至采用传统医学、运动医学来帮助患者。”李善群说。
年，他牵头成立了中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会，希望在多学科参与下，从运动、营养、心理等方面探索慢性呼吸系统疾病患者的康复模式。
人活一口气，一分钟20次呼吸，对呼吸功能正常的你我来说，这是与生俱来却又最容易忽视的一种能力，直到失去顺畅呼吸时，才深知其珍贵。气短、呼吸困难、喘息、胸闷对慢阻肺患者的痛苦不言而喻。
尽管目前慢阻肺无法治愈，但通过科学的康复，是可以让患者的呼吸功能障碍得到很好的改善。李善群正是希望能使用非药物的手段，为慢性呼吸疾病患者探索出一种有效的康复模式，使他们能顺畅地呼吸。
李善群理想中的康复体系，涵盖了三类群体，危重症患者、病房住院患者，以及居家来看门诊的患者，对严重程度不同的患者进行相应的干预管理，尽可能完成呼吸功能的恢复。
“我们希望通过进行呼吸康复，让危重的患者能早期下床，让住院的患者能早一点出院，让门诊的患者病情稳定不出现危急状况而要去急诊。”李善群说。
呼吸康复体系涉及营养膳食、生活方式、肢体运动、呼吸肌肉的锻炼，在借鉴国外的模式之外，还会把中医的太极拳、八段锦、六字诀等都整合进去，形成中国特色。
年初，李善群的研究团队承担了国家十三五科技部的一项重大课题，《慢阻肺康复体系和策略的建立及其临床应用性研究》。
目前，李善群与多学科的同道们一起努力，“建平台，建技术，再开展些临床研究，丰富我们中国呼吸专业规范化的多学科干预体系。”李善说，未来将涉及各级医疗部门，每一个环节，包括呼吸危重病房、呼吸普通病房、呼吸科门诊，以及正在覆盖社区居民健康管理的全科医生。
“在国外，这方面做得很好，可以降低医疗费用，减少社会负担，提高患者的生活质量和生存期。”李善群说，但在中国，目前还是空白。
“中国无论是呼吸科医生还是患者，都过于强调药物治疗，而导致很多的非药物治疗没有跟上。我们希望从顶层开始设计，把康复贯穿在整个治疗环节中。”李善群说，对呼吸功能康复的重视，将代表着一个时代对疾病认知的提高。
（李善群教授）
4
如今，临床医生的科研，都是为解决临床问题而进行的科研，这就需要医生具有能发现临床问题的专业敏感性。
从呼吸科里冷门的睡眠障碍，再到呼吸康复体系的空白，李善群从临床中抓住的每一个可能的细分领域，另辟奚径，走得稳健。这种敏感性需要积累，医院走出来，一医院的优秀医生。
实际上，他曾经并没想过当医生。
年高考时，他一心奔着当时最“时髦”的化工专业而去，结果录取时一路“自由落体”，最终被第五志愿江西医学院接住。而且，由于是最后调剂的，医学院统招的名额已经满了，他最后只能是定向录取，也就是毕业分配时要回老家。
李善群的老家在江西的一个小县城，南丰县。在上世纪80年代，经济非常落后，读书是唯一出路，然而高考却没能让他走出来。
江西人骨子里有一股“劲儿”。
医院，李善群决定考研，他一定要出去看看，一边忙于临床工作，一边非常用功复习考研。然而，两年后报考广东的研究生，在面试中被淘汰。回来再战，两年后再考，终于被上海医科大学呼吸内科录取，成为钮善福教授的硕士研究生。
知识改变命运的时代，李善群用了四年时间，医院一步登上了中国的最高学府，并幸运地在年硕士研究生毕业后，留在了这个中国呼吸科历史开创者之一的医院呼吸内科，这位朴实而勤奋的年轻医生从此在这里扎根发芽，一路成长，年博士毕业，年晋升正高，年博士生导师。
在上海当了23年呼吸科医生之后，李善群教授回首曾经在小县城的四年临床工作，他说：“医院的四年，有机会内科、外科、儿科都接触，这为我以后的临床工作开阔了视野，打下了一定的基础。”
如今，医院虽然还有许多的不足，但各方面条件也已今非昔比了。李善群说：“现在县市级的基层医生有很多机会出来开会、培训、进修，而且互联网、物联网技术的发展，电子媒体技术的发展，基层医生，对一个有追求、有上进心的基层医生来说，只要潜心下来学习，就有很多机会成为优秀的医生。”
（感谢志愿者黄锦花对文章进行校对）
第1期：周兵
在自然造就的鼻通道里，他创造了“周氏手术”
第2期：鲍一笑
儿童哮喘，他有个“理想国”
第3期：陈育智
儿童哮喘，他们说这事太小了
第4期：盛锦云
没把哮喘患者教育好，我感到很歉疚
第5期：王德辉
当患者全世界只剩鼻子时，医生眼里不能只有鼻子
第6期：洪建国
病人以他的痛苦甚至生命教会我们很多东西
作者简介
戴戴（戴志悦）
曾任人民日报《健康时报》编辑部副主任
曾任腾讯健康频道副主编
现为独立医学人文记者
《遇见肿瘤名医》作者
版权声明
文章可分享朋友圈，但未经授权不得转载
如需转载，请后台联系戴戴
新书购买
全国各大新华书店、医药科技书店
淘宝、当当网、亚马逊
戴志悦赞赏