各位好，我是小周，很高兴又和大家见面了。
参加完今年执业药师的四门考试，小周最大的感觉就是，为了配合我国临床药师的准入制度，从执业药师的考试开始就开始严格把关，药二考试综合化，综合考试临床化的倾向。今年的综合考试，题目尤其难，小周也是做得一塌糊涂，全部是病例分析题。一些用药选择，考的也是非常细。这就导致很多非专业科班出身的人很难考过，而且这是一个很明显的导向，以后想看看书上重点再去随便考考就过基本是不可能了。在小周的观念里，临床药师的发展方向就是懂医又懂药的人，要把自己培养成专业的内科医生+药师的专业型人士。医院翻身，不是靠制度规定什么审方什么合理用药或者自己嚷嚷很重要，而是首先专业技术过硬。只有把自己先充实了，才能谈上跟别人争地位。我甚至认为今后应该有临床药师准入考试，考试内容包括涵盖内科和药学，提高门槛，整个药师话语权是大家奋斗出来的，不是喊出来的。
好了，BB了这么多，我开始讲今天的内容了。今天我们开始讲呼吸系统常见疾病，包括支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺炎和肺结核。最后一次课，我给大家加一节课，肺结节，因为小周的老师朋友都检查出了肺结节并且及时手术，所以我对肺部结节做了充分的学习。目前由于CT技术的普及和检查手段的先进，目前结节检查出的比率非常高。所有的肺癌可以说都是结节开始的，所以小周额外加一节课，讲讲肺部结节的用药和指征。本节需要掌握不同类型的哮喘选择药物的区别，常见药物的不良反应，以及临床的使用。
知识点：
第一节 支气管哮喘
一、概述 哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。哮喘发病受环境因素的影响大：（1）过敏原性因素（2）非过敏原性因素大气污染、吸烟、运动等。
---哮喘的病理生理---哮喘的病理特征包括：◇气道慢性炎症——需长期用药◇气道高反应性——清晨、运动时发作◇可逆性气流受限——不发作时，气管口径正常
二、临床表现（1）症状——喘！呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。不典型：运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。（2）体征——哮鸣音！
三、哮喘分期
四、哮喘的药物治疗治疗目标——长期控制症状、预防未来风险的发生（COPD）。治疗原则——去除病因（抗过敏）、控制发作（扩管）、预防复发（抗炎）、长期、持续、规范、个体化治疗。治疗药物
控制性药物（抗炎的）“白糖”
糖皮质激素（ICS）
白三烯受体阻断剂
缓解性药物（扩管的）β激、M阻、茶碱
β受体激动剂
抗胆碱类（M阻）
茶碱类
药物治疗方案——不同病情，不同首选
急性发作期
首选——短效β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）
糖皮质激素——口服、静脉；
＋/－抗胆碱药——异丙托溴铵；
＋/－茶碱类——口服、静脉给药；
慢性持续期
首选——吸入糖皮质激素（倍氯米松、布地奈德、氟替卡松）
合用——长效β2受体激动剂（福莫特罗、沙美特罗）
＋/－白三烯受体阻断剂——孟鲁司特、扎鲁司特；
＋/－抗胆碱药——噻托溴铵；
＋/－茶碱类——口服（缓、控释制剂）、吸入；
第1级
第2级
第3级
第4级
第5级
哮喘教育，环境控制；按需使用短效β2受体激动剂
控制性药物
选用1种
选用1种
在第3级基础上，增加1种或1种以上
在第4级基础上增加1种
低剂量糖皮质激素*
低剂量糖皮质激素加LABA*
中等剂量或高剂量ICS加LABA
口服最小剂量糖皮质激素
白三烯受体阻断剂
中等剂量或高剂量糖皮质激素
白三烯受体阻断剂
抗IgE治疗
低剂量糖皮质激素加白三烯受体阻断剂
缓释茶碱
低剂量糖皮质激素加缓释茶碱
哮喘慢性持续期用药:基础用药——吸入（激素+特罗）、控制不住——要么加药、要么加量、随身携带——沙美特罗（按需使用）
药物作用特点及注意事项1.糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物。分为：
（1）吸入型糖皮质激素√适应症：哮喘长期治疗的首选药物。 优势——局部抗炎作用强、全身不良反应少 但是——需规律吸入3～7天以上方能起效。√药物种类：
药物
低剂量（μg）
中剂量（μg）
高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松
-
-
＞
布地奈德
-
-
＞
丙酸氟替卡松
-
-
＞
√用量：分为起始剂量和维持剂量。起始剂量：需依据病情的严重程度给予；维持吸入剂量：以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2～4次给予，一般连续应用2年。
√不良反应： 局部可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑 吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。 长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞μg/d）者应注意预防全身性不良反应。√注意：吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。
（2）口服糖皮质激素√适应症：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。√药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙√用药方案：起始剂量30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。√注意：不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期。√儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。一般口服泼尼松1～2mg/（kg·d）。 （3）静脉糖皮质激素√适应症：重度或严重哮喘发作时，及早静脉给予。√药物种类：·氢化可的松琥珀酸钠～mg/d；·甲泼尼龙80～mg/d；·地塞米松因半衰期较长、不良反应较多，应慎用。√注意：无激素依赖倾向者可在3～5天内停药； 有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。
2.β2受体激动剂——起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。
作用维持时间
短效（SABA）4～6h
长效（LABA）10～12h
代表药物
沙丁胺醇特布他林
福莫特罗（快）沙美特罗（慢）
特点
急性发作的首选药物
与ICS联合是目前最常用的控制药物
给药方式
吸入、口服、静脉
吸入
注意事项
按需间歇使用，不宜单一、长期使用
不能单独用于哮喘治疗
3.白三烯受体阻断剂√代表药物：孟鲁司特和扎鲁司特。√地位：是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药。√优势：尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。√不良反应：通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。
4.磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物）√优势：增强呼吸肌的力量；舒张支气管、气道抗炎作用√剂型与用法：口服：用于轻～中度哮喘，尤其适用夜间哮喘症状的控制。静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。√注意：静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。由于茶碱的治疗窗窄以及茶碱代谢存在较大个体差异，有条件的——应在用药期间监测其血药浓度。安全有效浓度为5～20μg/ml。每日最大用量一般不超过1.0g（包括口服和静脉给药）高警示药品√茶碱的主要不良反应：包括恶心、呕吐、失眠、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。√慎用和禁用：发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者须慎用。√药物相互作用：合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
5.抗胆碱药（M-阻）√作用：舒张支气管（比β2受体激动剂弱）、减少痰液分泌（特殊优势）。√常用药物：（1）短效抗胆碱药——异丙托溴铵（2）长效抗胆碱药——噻托溴铵
（1）短效抗胆碱药——异丙托溴铵√剂型：气雾剂和雾化溶液两种。约10分钟起效，维持4～6h。√优势：主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。√不良反应：少数患者可有口苦或口干感等不良反应。（2）长效抗胆碱药——噻托溴铵√剂型：目前只有干粉吸入剂。√优势：作用更强，持续时间更久（24h），主要用于哮喘合并慢阻肺，以及慢阻肺患者的长期治疗。6.IgE抗体√作用：阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用。√主要用于：吸入性糖皮质激素（ICS）和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。√使用方法：为每2周皮下注射1次，持续至少3-6个月。√注：该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。
五、患者教育（1）对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，需贯穿于整个哮喘治疗过程中。（2）结合每位患者的具体情况，找出诱因以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动。忌用可以诱发哮喘的药物，如：阿司匹林、普萘洛尔、吗啡。（3）掌握正确的吸入技术。（4）学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。（5）熟悉哮喘发作的先兆表现，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。
练习题：
1、（多选）支气管哮喘可见的临床症状有
A.胸闷、咳嗽、哮鸣音
B.患者呈端坐呼吸
C.白色泡沫痰，甚至发绀
D.吸气延长，心搏徐缓
E.心率加快，胸腹反常运动
2、患者，女，44岁，半年前诊断为支气管哮喘，间断口服沙丁胺醇4mg，tid治疗。没有规律用药治疗。今日，因秋冬季节交替，出现明显喘憋，话不成句，医院该患者支气管哮喘的长期维持治疗宜选用
A.沙丁胺醇片
B.福莫特罗吸入剂
C.沙丁胺醇气雾剂
D.沙美特罗氟替卡松粉吸入剂
E.茶碱片
3、能从多个环节抑制过敏反应，且具有抗炎作用的药物是
主要靠增加组织中cAMP而发挥作用的药物是
主要通过降低cGMP，阻断迷走神经反射弧的药物是
A.β受体激动剂
B.白三烯受体拮抗剂
C.抗过敏药
D.肾上腺皮质激素
E.抗胆碱药
4、适用于阿司匹林哮喘伴过敏性鼻炎的预防和维护治疗的药物是
A.异丙托溴铵气雾剂
B.孟鲁司特钠咀嚼片
C.茶碱片
D.沙汀胺醇气雾剂
E.布地奈德吸入剂
5、与环丙沙星有相互作用，合并使用时应做血药浓度监测的药物是
A.异丙托溴铵气雾剂
B.孟鲁司特钠咀嚼片
C.茶碱片
D.沙丁胺醇气雾剂
E.布地奈德吸入剂
答案与解析
1、ABCE
支气管哮喘的典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。患者可表现为发作性咳嗽、胸闷（A对）或其他症状。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸（B对），干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀（C对），不能讲话，嗜睡、意识模糊，呼吸加快，胸腹矛盾运动（E对）等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年病人则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为惟一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长（D错）。
2、D
吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物，联合制剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂是目前常用的哮喘控制方案（D对）。短效的β2受体激动剂（如沙丁胺醇）是治疗哮喘急性发作的首选药物（AC错）。长效的β2受体激动剂（如福莫特罗）不能单独用于哮喘治疗（B错）。抗胆碱药（如异丙托溴铵）多与β2受体激动剂联合应用，用于哮喘急性发作的治疗（E错）。
3、DAE
糖皮质激素抑制气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞β2肾上腺素受体的反应性等，可以减轻气道水肿和黏液的分泌，减轻气道炎症反应，控制哮喘症状（D对）。
β2受体激动剂通过激动气道的β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用（A对）。
抗胆碱药可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，产生松弛支气管平滑肌作用，并减少痰液分泌（E对）。
4、B
孟鲁司特用于15岁及15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗，治疗对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，也用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状（B对）；异丙托溴铵气雾剂用于慢性阻塞性肺疾病相关的支气管痉挛的维持治疗，包括慢性支气管炎、肺气肿哮喘等（A错）；茶碱片用于缓解成人和3岁以上儿童的支气管哮喘的发作，哮喘急性发作后的维持治疗，也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛（C错）；
5、C
茶碱片用于缓解成人和3岁以上儿童的支气管哮喘的发作，哮喘急性发作后的维持治疗，也用于缓解阻塞性肺疾病伴有的支气管痉挛，茶碱经肝药酶代谢，环丙沙星、氧氟沙星、利福平、苯妥英钠、卡马西平、雷尼替丁等，可干扰茶碱在肝脏内的代谢，使茶碱的血药浓度增加，毒性增大，因此，与阿米卡星等肝药酶抑制剂药物合用时，需要监测茶碱的血药浓度，预防毒性反应的发生（C对）
小周药师说：
对于支气管哮喘的考察可以说是呼吸系统最重要的考点。在刚刚结束的18年考题就特别考了孟鲁司特钠这个药物，考察其对于炎症的作用，白细胞的变化，针对阿司匹林哮喘的治疗以及几岁以下儿童禁用。这道题可以考察的非常细致了，对于大家细节的把握要求很高。糖皮质激素在支气管哮喘中的应用可以说是非常广泛了，在经济条件较好的大城市，雾化吸入已经普及，这样的方式有效避免了糖皮质激素的副作用，效果很好，而在中小型城市，依然是以糖皮质激素雾化机以及注射为主。对于急性发作，沙丁醇胺气雾剂是最好的控制药物。总之，大家还是要多看书，执业药师考试没有重点。你就是知道他要考哪里，你都预测不到他会怎么出题。
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