各位好，我是小周，今天我们讲呼吸系统疾病的第二次课，慢性阻塞性肺疾病和社区获得性肺炎。慢性阻塞性肺疾病英文全称ChronicObstructivePulmonaryDisease，简称COPD，也是我们常说的老慢支，其治疗方法与昨天所说的支气管哮喘差不多，所以东西不多。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，本节主要讲微生物引起的细菌性肺炎。本节需要掌握COPD的不同阶段的治疗方法以及细菌性肺炎的治疗药物。
知识点：
第二节 慢性阻塞性肺病（COPD）
一、概述简称慢阻肺，是一种以不完全可逆的气流受限为特征的常见慢病。◎症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，桶状胸，
长期缺氧导致紫绀、杵状指且有暴露于危险因素病史；肺功能检查：FEV1/FVC＜70%，即：明确存在持续的气流受限；除外其他疾病
二、分期？治疗？
COPD分期
治疗方案
急性加重期
首选：短效支气管舒张剂吸入（沙/特/异丙托）或茶碱类静脉应用；必要时：可短期加用——口服或静脉糖皮质激素；可针对性使用——抗菌药物。
稳定期（0级～Ⅳ级）
首选：β2受体激动剂（特罗）、抗胆碱能药物（噻托溴铵）等支气管舒张剂。FEV1＜50%预计值者：长期规律吸入——激素+β2受体激动剂注意：稳定期不主张应用口服或静脉激素。
稳定期的分级？治疗方案？
分级？
分级
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
特征
正常肺功能
FEV1/FVC＜70%
暴露于危险因素
FEV1≥80%预计值有或无咳嗽
50%≤FEV1＜80%预计值有或无咳嗽
30%≤FEV1＜50%预计值有或无咳嗽
FEV1＜30%或FEV1＜50%预计值但有咳嗽
慢性咳嗽咳痰
不同COPD级别推荐的治疗方案：0级——去除诱因、防止加重1级——对症处理、按需沙特2级——康复治疗、特罗噻托3级——"特罗”＋“激素”4级——"氧疗”＋“手术”
分级
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
治疗方案
避免危险因素，接种流感疫苗
根据需要加用短效支气管舒张剂
加用1种或多种长效支气管舒张剂 加用康复治疗
如果反复发作加糖皮质激素吸入
慢性呼吸衰竭治疗加长期氧疗；必要时加用抗菌药物；可考虑外科治疗
去除诱因/防止加重对症处理/按需沙特康复治疗/特罗噻托"特罗”＋“激素”"氧疗”＋“手术”
三、用药注意事项1.规范应用抗菌药物——只用于有感染的情况，不需长期使用。
2.规范应用糖皮质激素——同支气管哮喘。3.规范应用白三烯受体阻断剂（1）白三烯受体阻断剂的起效慢，作用弱，一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。（2）在治疗COPD时不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜在权衡利弊后慎重应用。（3）高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢，与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。4.规范应用黏痰调节剂和镇咳剂（1）司坦类黏液调节剂均有可能引起消化道刺激症状——对消化道溃疡者慎用。（2）在使用司坦类黏液调节剂后——暂缓应用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道。（3）镇咳药一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠——不建议日间过度止咳。
5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂——茶碱类6.规范应用过敏介质阻释剂——只能预防，不能控制！急性发作期不用。（1）酮替芬危险作业者慎用；妊娠期妇女禁用。严重肝、肾功能不全者剂量酌减。（2）色甘酸钠在获得疗效后，逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。
四、患者教育？（1）戒烟；避免吸入粉尘、烟雾、有害气体等。（2）秋冬季防寒保暖，预防感冒；保持室内空气新鲜，定时通风。（3）学会自我控制疾病的技巧：缓解期可进行呼吸操训练——消除肺内气体陷闭。如：腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球等。（4）注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。（5）在呼吸衰竭期避免摄入高碳水化合物。——“高脂、低糖膳食”（6）控制性低浓度氧疗。（7）排痰化痰：照料者应鼓励患者咳嗽，帮助变换体位，轻拍背。痰干结者——给予超声雾化或氧压雾化吸入药化痰。（9）慎用镇静药，禁用吗啡、可待因——必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛。
第三节 肺炎
一、肺炎的诊断症状：咳、痰、喘、呼吸困难；体征：发热、肺部固定湿罗音；X线检查：点/片/斑状阴影。实验室检查：细菌感染-WBC↑中性粒细胞↑ 病毒感染-淋巴细胞比例↑
二、按患病环境分类 社区获得性肺炎 医院外罹患的感染性肺炎 医院获得性肺炎 是指患者入院48h医院内发生的肺炎。
三、肺炎的抗菌药物治疗
患者情况
经验性用药
社区获得性肺炎（CAP）
青壮年和无基础疾病患者
青霉素类、第一代头孢菌素
老年人、有基础疾病或需要住院的患者
第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、或厄他培南，可联合大环内酯类。
医院获得性肺炎（HAP）
第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类碳青霉烯类明确后尽快选择窄谱抗菌药
重症肺炎，首先应该选择广谱强力的抗菌药物，并足量、联合用药。用药指征。重症CAP常用β－内酰胺类+氟喹诺酮类，青霉素过敏者换成氨曲南。重症HAP可用氟喹诺酮或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β－内酰胺类、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯任何一种，加用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。
四、用药注意事项与患者教育
（1）肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。（2）观察疗效时间：抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评价治疗有效表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72h后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。——需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。
（3）疗程
肺炎的抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。（4）停药指征体温正常48～72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。（5）高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
流感疫苗
肺炎球菌疫苗
适应人群
①6～35个月的婴幼儿；②60岁以上的老年人；③慢性病患者及体弱多病者；④医疗机构从业人员和服务行业从业人员。
免疫维持时间
半年左右
5年
接种时间
一般在9～11月接种
全年任何时间
五、肺炎常用抗菌药物
表1肾功能正常患者的剂量
感染类型
每24小时剂量
疗程（天）
医院获得性肺炎
mg
7～14
社区获得性肺炎
mg
7～14
急性细菌性鼻窦炎
mg
10～14
非复杂性尿路感染
mg
3
表2肾功能不全患者的剂量调整
肾功能正常患者每24小时的剂量
肌酐清除率≥50ml/min
肌酐清除率≥20～49ml/min
肌酐清除率≥10～19ml/min
mg
不需调整
每48小时mg
首剂mg，此后每48小时mg
mg
不需调整
首剂mg，此后每24小时mg
首剂mg，此后每48小时mg
mg
不需调整
不需调整
48小时mg
药物种类名称
注意事项
不良反应
青霉素类
阿莫西林
肾功能严重损害需调整剂量:CrCl10～30ml/min，0.25～0.5g，q12h，CrCl10ml/min，0.25～0.5g，q24h；
过敏反应
氨苄西林
CrCl50ml/min需延长给药间隔
过敏反应
青霉素G
CrCl50ml/min需延长给药间隔
过敏反应、青霉素脑病
青霉素V钾
CrCl10ml/min需延长给药间隔
过敏反应
药物种类名称
注意事项
不良反应
抗假单胞菌的β-内酰胺类
哌拉西林
CrCl40ml/min时减量
过敏、注射局部疼痛、静脉炎
单酰胺环类抗生素
氨曲南
口服不吸收；CrCl30ml/min时减量
注射局部疼痛、静脉炎
碳青霉烯类抗生素
厄他培南
·CrCl30ml/min减量·静滴＞30min
胃肠道反应、癫痫、静脉炎、头疼
亚胺培南/西司他丁
·CrCl70ml/min减量
胃肠道反应、癫痫伪膜性肠炎白细胞减少
美罗培南
·CrCl50ml/min减量、延长给药间隔·与氨基糖苷类有协同作用
胃肠道反应、癫痫、过敏、出血
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
阿莫西林/克拉维酸
·CrCl30ml/min延长给药间隔，·q12h或qd
过敏
氨苄西林/舒巴坦
·CrCl30ml/min延长给药间隔
注射部位疼痛、过敏
抗假单胞菌的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
哌拉西林/他巴唑坦
·CrCl40ml/min，减量或延长给药间隔
过敏反应、贫血、出血
第一代头孢菌素
头孢羟氨苄
·CrCl50ml/min减量，延长给药间隔
·胃肠道反应
头孢唑林
·CrCl50ml/min减量，延长给药间隔；·原型肾排出，对泌尿系统感染效果好
·与青霉素有交叉过敏反应、·肾功能减退应用高剂量时可出现脑病
头孢氨苄
·CrCl40ml/min减量可出现Coombs试验阳性
·过敏、罕见溶血性贫血
头孢拉定
·对肾功能影响轻，·CrCl20ml/min减量、延长给药间隔
·胃肠道反应
第二代头孢菌素
头孢克洛
·CrCl50ml/min减量；·宜空腹口服；·coombs试验可阳性
胃肠道反应
头孢呋辛酯
头孢呋辛钠
·CrCl20ml/min减量或延长给药间隔
第三代头孢菌素
头孢地尼
·CrCl30ml/min减量或延长给药间隔；·避免与铁剂合用
过敏、胃肠道反应
头孢噻肟
·CrCl20ml/min减量；·coombs试验可阳性
过敏、白细胞减少、嗜酸性细胞增多
头孢他啶
·CrCl50ml/min减量；·治疗期间及停药后1周内应戒酒或含酒精的药物；·coombs试验可阳性
胃肠道反应、头痛、眩晕
头孢曲松
·体内不被代谢，40%以原型自胆道和肠道排出，60%自尿中排出；·CrCl＞5ml/min每日剂量＜2g，不需剂量调整；·禁与含钙离子溶液同时输注
静脉炎、过敏、头痛头晕
第三代头孢菌素/酶抑制剂
头孢哌酮/舒巴坦
·CrCl30ml/min减量；·主要经胆汁排泄，严重肝功能损害或有胆道梗阻者，尿中排泄量可达90%；·肝肾功能损害应酌情减量、监测血药浓度；·用药期间不宜饮酒及服用含酒精的药物
●过敏、●胃肠道反应、●嗜酸细胞升高、●Vit.K减少，出血
第四代头孢菌素
头孢吡肟
·CrCl60ml/min，延长给药间隔或调整给药剂量；·肝功能不全、营养不良、长时间用药，应注意出血风险
腹泻、头痛、皮疹、胃肠道症状
氨基糖苷类抗生素
阿米卡星
·不可静脉推注，建议监测血药浓度；·CrCl60ml/min延长给药间隔、调整药物剂量
·耳毒性、肾毒性；·胃肠道症状；·过敏
链霉素
·建议监测血药浓度；·CrCl90ml/min，延长给药间隔并调整药物剂量；·老年人慎用，目前用于抗结核治疗
·耳毒性、肾毒性；·与神经肌肉阻断药合用，可加重神经肌肉阻滞作用
大环内酯类抗生素
阿奇霉素
·饭前1h或饭后2h服用；·CrCl10ml/min慎用。
·胃肠道反应·厌食、味觉异常、·潜在致死性心律失常风险
·CrCl10ml/min慎用。·不可静脉推注或肌肉注射
克拉霉素
·CrCl30ml/min减少给药剂量
·胃肠道反应、味觉改变、·BUN升高、·Q-T间期延长
红霉素
·可促进胃肠运动和胆囊排空；·先溶于注射用水，再加到氯化钠溶液中，一般不用葡萄糖配制；·除非严重肾功能不全，一般不减量；·肝病患者应减量
胃肠道反应
四环素类抗生素
多西环素
·对立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、非典型分枝杆菌等均有效。·肝肾功能不全慎用
·消化道反应·可致良性颅内压升高
米诺环素
·对典型病原体有效；·对皮肤疖肿、痤疮有效；·抑酸药可减少药物吸收，避免同时服用；·与金属离子同服可形成络合物，影响吸收。·肾功能不全慎用
·消化道反应；·眩晕、耳鸣等；·影响牙、骨发育；·颅内压升高
喹诺酮类抗菌药物
环丙沙星
·每日尿量应在ml以上，静脉输入时间应在1h以上；·CrCl30ml/min，调整药物剂量
·胃肠道反应、·神经系统症状、·过敏
左氧氟沙星
·老年人应减量；·用药期间宜多饮水；·肝功能不全，CrCl50ml/min应减量
·胃肠道反应、·中枢神经系统反应、·过敏
莫西沙星
·不受饮食影响；·老年人、肝肾功能不全不需调整剂量·静滴速度不可过快（mg/ml应大于90min）
·可诱发癫痫、·Q-T间期延长、
诺氟沙星
·口服宜空腹服用，宜多饮水；·可使重症肌无力加重；·CrCl30ml/min应减量
·诱发癫痫、·肝功能损害
练习题：
1、（多选）在社区获得性肺炎的经验治疗中，重症患者可选用抗菌药物联合治疗方案有
A.头孢曲松+阿奇霉素
B.左氧氟沙星+阿奇霉素
C.头孢哌酮舒巴坦+克拉霉素
D.头孢他啶+甲硝唑
E.万古霉素+美罗培南
2、患者，男，28岁，2天前因淋雨后出现发热，体温最高达39℃，经实验室和胸片检查，临床诊断为社区获得性肺炎，无其他基础疾病。可首选的抗菌药物是
A.头孢拉定
B.阿米卡星
C.亚胺培南西司他丁
D.头孢哌酮舒巴坦
E.甲硝唑
3、者，女，50岁，体重60kg，因咳嗽、咳痰伴发热就诊，查体：体温38.5℃、双肺可闻及湿性啰音，查血常规提示：WBC12.4×/L，胸片X线检查提示：斑片状浸润性阴影。给予左氧氟沙星片(规格：0.5g/片)经验性治疗。左氧氟沙星片说明书内容显示(注：摘录)：常用剂量为mg或mg或mg，每24小时口服一次。肌酐清除率≥50ml/min时不需要调整剂量，根据感染情况按照表1所示服用：肌酐清除率50ml/min时，需要调整用量，详见表2。若该患者的肾功能正常，左氧氟沙星的给药剂量应为
A.1.5片qd
B.1片qd
C.1/2片qd
D.1片bid
E.1/2片bid
4、患者，男，65岁，良性前列腺增生史3年，高血压病史2年，伴咳喘，尤以活动后明显，因近半月咳嗽加重住院，主诉便秘，每周2次排便，长期口服硝苯地平控释片30mg/qd，血压控制良好。体格检查，t36.6℃，p82次/分，r22次/分，端坐位，喘息貌，桶状胸，杵状指，双肺叩诊过清音，散在干鸣音，双下肺少许湿啰音，复制检查，血常规WBC11.2×10?/L，肺功能，FEVFVC60%,FEV?55%。治疗方案如下：治疗方案如下：氨溴索注射液,30mg,tid,ivgtt；莫西沙星氯化钠注射液，0.4g，bid，ivgtt；异丙托溴按溶液，0.5mg，bid；雾化吸入布地奈德混悬液，1ml，bid，雾化吸入以上用药中，以上用药中，给药频次错误的是
A.硝苯地平控释片
B.氨溴索注射液
C.异丙托溴铵溶液
D.布地奈德混悬液
E.莫西沙星氯化钠注射液
5、慢性阻塞性肺病稳定期患者(FEV%)宜选用的治疗方案是
A.长数β2受体激动剂+吸入型糖皮质激素
B.吸入型糖皮质激素+磷酸二酯酶抑制剂
C.抗菌药物+短效支气管舒张剂+糖皮质激素
D.吸入型糖皮质激素+镇咳药+抗过敏药
E.吸入型糖皮质激素+祛痰药+镇咳药
6、材料一，患者，女，68岁，体重54kg，因慢性阻塞性肺病急性加重再次入院,入院后生化检查ALT20IU/L,血肌酐(Cr)1.8mg/dl,痰培养为铜绿假单胞菌,临床选用头孢他啶。查询头孢他啶药品说明书,成人常用剂量为1日1.5~6g,分2~3次给药;肌酐清除率为31~50ml/min时,剂量为每12小时lg;肌酐清除率为16~30ml/min时,剂量为每24小时1g;肌酐清除率为6~15ml/min时,剂量为每24小时0.5g;肌酐清除率为≤5ml/min时,剂量为每48小时0.5g;该患者头孢他啶的剂量应为
A.每8小时2g
B.每12小时lg
C.每24小时0.5g
D.每24小时1g
E.每48小时0.5g
答案与解析：
1、ABC
头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦均为β-内酰胺类抗菌药，阿奇霉素和克拉霉素为大环内酯类抗生素，左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药，β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类可用于治疗社区获得性肺炎重症患者（ABC对）。甲硝唑的适应证为肠道和肠外阿米巴病，厌氧菌感染和阴道滴虫病等，不用于治疗社区获得性肺炎（D错）。万古霉素在其他抗菌药物使用无效时使用，是最后一线药物，美罗培南为碳青霉烯类抗生素，用于院内获得性肺炎（E错）。
2、A
社区获得性肺炎首选药为青霉素和第一代头孢菌素（A对）。一般用氨基糖苷类抗生素（阿米卡星）联合抗假单胞菌的β-内酰胺类抗生素疗法（B错）、碳青霉烯类（亚胺培南）联合肾肽酶抑制剂（西司他丁）疗法治疗重症肺炎（C错）。常用第二、三代头孢菌素治疗老年人、有基础疾病或需要住院的CAP或医院获得性肺炎（D错）。甲硝唑广泛用于抗滴虫和抗阿米巴原虫（E错）。
3、B
左氧氟沙星口服用药的给药剂量是：0.1-0.2g，q12h或0.5g，qd，po。题干中已经给出左氧氟沙星片的规格是0.5g/片，有上述可得出该患者的口服给药剂量是1片qd（B对）。
4、E
莫西沙星片剂的用法用量是mg，qd，po；针剂的用法用量是：不受饮食影响，mg，qd，iv（E错，为本题正确答案）。
5、A
长数β2受体激动剂+吸入型糖皮质激素是慢性阻塞性肺病稳定期患者(FEV1＜50%)宜选用的治疗方案（A对BDE错）。慢性阻塞性肺病急性加重期伴脓痰者宜选用的治疗方案是可针对性使用抗菌药物,并首选短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用,必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素（C错）。
6、D
该患者Ccr为25.5（ml/min）,由题干给的已知条件,成人常用剂量为1日1.5~6g,分2~3次给药;肌酐清除率为31~50ml/min时,剂量为每12小时lg;肌酐清除率为16~30ml/min时,剂量为每24小时1g;肌酐清除率为6~15ml/min时,剂量为每24小时0.5g;肌酐清除率为≤5ml/min时,剂量为每48小时0.5g可得,该患者的肌酐清除率在16~30ml/min之间,该患者的给药剂量应为每24小时1g（D对）。
小周药师说：
今天我们讲了COPD和肺炎。对于COPD，其治疗方案其实和支气管哮喘的治疗药物大致相同，只是对于有浓痰者需要根据病因学诊断进行抗菌药物治疗。此外，还是需要注意一细小的知识点，比如今年执业药师考题中考到了化痰药乙酰半胱氨酸和镇咳药右美沙芬是否可以同时使用。答案是不能的，防止稀释的痰液堵塞气道。肺炎这里主要是肺炎的用药，对于CAP和HAP的经验性用药务必掌握，18年执业药师就考医院肺炎的经验用药，几个头孢类药物给你选，继续问哪种头孢对肾功能不全患者可以使用，哪种头孢不会发生双硫仑反应，以及哪种不同沙星类和大环内脂药物的选择，其实说到底，还是在反复考察药二的知识点，所以还是要强调药理基础知识的把握。
小周药师赞赏
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