患者男性，70岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20年，进行性气短6年余。曾住院诊断慢支。
5天前着凉病情恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干啰音音，两肺底可闻及中小湿啰音，剑突下心脏搏动，心律齐，P2A2，腹膨隆，肝大肋下2cm，质中，触痛，下肢浮肿。血气：PH7.28，PaCOmmHg，PaOmmHg。血常规：WBC11.7×/L，N79%，血Na+mmol/L，K+4.3mmol/L，Cl+86mmol/L
问题：
一、诊断
二、诊断依据
三、鉴别诊断
四、辅助检查
五、治疗预后
解答与分析
一、诊断
1.肺源性心脏病心功能Ⅲ级
2.Ⅱ型呼衰
3.呼吸性酸中毒失代偿性
4.肺性脑病
5.电解质紊乱
二、诊断依据
1.老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重5天，桶状胸。P2A2；剑突下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，下肢浮肿，肝大肋下2cm（老年，有慢支病史，P2A2，证明肺循环阻力增加，提示肺动脉高压，并有右心衰体征：剑突下心脏搏动（常见于肺源性心脏病右心室肥大，亦可见于常由腹主动脉瘤等）颈静脉怒张、下肢浮肿和肝大，综上，可判断患者为肺源性心脏病。有轻度脏器淤血体征，程度判断为心功能三级）。
2.紫绀，PaCOmmHg，PaOmmHg（Ⅱ型呼衰：血气分析特点是PaOmmHg，同时伴有PaCOmmHg。）
3.PH7.28，PaCOmmHg。（PaCO2升高，提示呼吸性酸中毒。PH降低，提示呼吸性酸中毒失代偿。）
3.神志恍惚（有精神症状，以及呼吸衰竭证据，首先考虑肺性脑病）。
5.血Na+，Cl-降低（Na+正常值：～mmol/L，Cl-正常值：96~mmol/L）。
三、鉴别诊断
1.风湿性心脏病（如有风湿性二尖瓣狭窄，同样可以有肺循环阻力增加的情况，但患者有链球菌感染病史，第一心音的的改变等，超声心动图、X线可鉴别）
2.发绀型先天性心脏病（发病早，多见室间隔缺损、动脉导管未闭等，有具有诊断性质的心音，例如室间隔缺损时，可闻及胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间有4～5级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。影像学检查和心电图亦可帮助鉴别）
3.冠心病（冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别）
四、辅助检查
1.EKG
2.胸片
3.UCG
4.复查血气
5.痰培养+药敏（因为患者WBC升高，N升高，且自述“受凉”，判断应有感染存在）
6.肺功能
五、治疗预后
1.保持呼吸道通畅：
（1）祛痰：溴已新或吸痰。
（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松。
2.纠正缺氧和CO2储留
（1）氧疗。
（2）呼吸兴奋剂：如可拉明。
（3）机械通气。
3.控制感染：应用抗生素。
4.治疗右心衰：利尿，强心。
5.其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗。
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