导读：术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。医院核心制度之一。
作者：刘严（医院）
来源：“医脉通”（ID：medlive）
医院核心制度之一，但经常被繁忙的外科医生所忽视。医院做得并不规范，术前讨论可能就是两个术者拿着片子沟通，而术前记录都是住院医编写而成，基本都是具有适应证、没有禁忌证的套话。
案例回顾
患者莫某，男性，因“右颈部肿物”医院，入院诊断为“甲状腺肿，冠心病，心房纤颤”。入院第5天，医方为患者实施全麻下右侧甲状腺次全切术。术后24小时内，患者出现上腹部胀痛等症状，继而出现心跳骤停、呼吸停止、意识丧失，经复苏抢救无效，临床死亡。患者家属将医方诉至法院，并申请当地市医学会鉴定医方的诊疗行为是否存在过错，医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。
对此，医学会的鉴定意见指出医方诊疗行为存在一定过失，而这些过失是导致患者最终死亡的主要原因。
与患者死亡相关的医疗过失包括：
1.术前评估不足
住院医师、手术医师、麻醉医师等均没有估计到患者所患心脏疾病的严重性，医方在术前和术后没有积极地采取措施保护心脏功能。
2.术前准备不充分
医方术前没有经过系统、全面的术前讨论，没有组织心内科医师会诊指导诊疗。
3.手术指征不够
患者的心功能较差不能承受本次手术的打击，原则上应经过治疗等心功能改善后再行手术。
4.术后观察不够
病历反映术后医方对患者的观察不够，且未使用心电监护，导致医方未能及时观察患者心脏情况。
最终医学会判定，此医疗事件构成一级甲等医疗事故，由医方承担主要责任。法院经审理认为，本案为医疗损害责任纠纷，接受医学会作出的鉴定结论，判定本案构成一级甲等医疗事故，医方承担主要赔偿责任。
什么是术前讨论制度？
外科医生对术前讨论都不陌生。术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。医院核心制度之一，内容包括：
（1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（2）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
（3）讨论内容包括：
诊断及其依据；
手术适应证；
手术方式、要点及注意事项；
手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；
是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；
麻醉方式的选择，手术室的配合要求；
术后注意事项，患者思想情况与要求等；
检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
（4）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2~3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应证、禁忌证、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
术前讨论存在哪些风险？
医疗行为如果对患者造成损害，因果关系和参与度是决定责任程度和赔偿额度的重要指标。而是否尽到的高度谨慎的注意义务则是判定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系的主要衡量标准之一，这一点在系列文章中反复被提及。
如何判定医方在手术前尽到了高度谨慎的注意义务，术前检查的完善程度当然是首先需要评判的客观指标，而主观指标则一定程度反映在术前讨论中。换句话说，如果手术实施过程中出现风险，患者追究医方责任、索赔而起诉，在鉴定过程中，术前讨论记录就作为评判医方诊疗行为的证据之一。鉴定专家会根据术前讨论记录来确定术前医方对于手术的适应证是否把握妥当，是否排除了手术禁忌证；医方是否对术中风险有一定预见，是否采取了一定预防措施；依现有医疗技术术中的风险是否能够避免。
如果术前讨论不全面，没有指出术中可能存在的风险，也没有提出预防措施等内容，那么就可能被判定未尽到高度谨慎的注意义务。有些医生术前讨论记录得不完整（未能包含制度中规定的内容），甚至“忘”了写术前讨论；参加人员不包括主刀医生；没有邀请麻醉科、心内科等必要的相关科室医生参加，都可能因未尽诊疗义务而被判定为存在过失。
本案中，医学会鉴定专家认为患者入院时就明确诊断为冠心病、房颤，应该在术前邀请心内科医师进行会诊，对患者进行术前评估，并积极采取措施保护心脏功能。而医方进行术前讨论时，只是“走形式地”进行了讨论，既未邀请心内科医师进行会诊，也未邀请心内科医师参加术前讨论，对于患者术中的风险和可能出现的意外没有进行评估，也未能提出预防措施。
并且专家还认为，患者当时心脏情况并不适合进行手术，应该在内科治疗改善心功能后再行手术。并且，患者存在的心血管风险是可以预见的，可以最大限度地回避手术风险。虽然患者死于基础心脏病，但是手术是诱发心力衰竭的主要因素，病历中未能反映医方尽到了谨慎注意义务，患者的死亡并不是难以避免的，因此判定医方承担主要责任。
术前讨论需要注意什么？
医院神经外科的术前讨论，术前讨论参加人员为各病区主任，各治疗组主任，全科各级医师，麻醉科医生，特殊患者还要请相关内科医生参加。主治医生汇报病历并对拟行手术进行说明，之后其他医生发言，经常会进行激烈的讨论，一般都着重于麻醉风险以及术中意外情况的发生和处理。伴有内科基础病的患者会请内科医生对手术风险进行评估，对围手术期给予一些建议。这种术前讨论是深入的，评估是全面的，对可能发生的意外事件做好了心理准备，真正能起到术前讨论制度保障医疗安全的作用。
1.特殊手术要进行充分的术前讨论
医院对于一些特殊情况的手术进行了特殊管理，以引起临床医生的重视，充分进行术前讨论以降低风险。这些手术包括：
（1）患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；
（2）患者系特殊保健对象者如高级干部、知名人士及民主党派负责人；
（3）患者因各种原因导致毁容或致残而手术的；
（4）存在医疗纠纷或隐患的患者；
（5）非计划再次手术的患者；
（6）疑难、危重等高风险手术；
（7）外院专家来院实施的手术；
（8）属于新技术、新项目及科研项目手术；
（9）患者系年龄大于75岁且有心、肺、脑、血管系统等合并症的。
2.术前讨论内容要向家属充分告知
有些医生很重视学术的问题，而忽视了医患沟通。实际上术前讨论后，讨论内容中涉及术式选择、术中风险等内容应充分告知患者和家属，使得患者和家属充分知情同意。否则也可能成为医疗过错，而导致赔偿。
近些年，国外指南特别围手术期心脏评估，希望通过规范、完善术前的心脏评估来降低围手术期患者的死亡率。对此我国也逐渐重视起来，医院术前检查都很完善，术前评估比较细致，但也有很多医生还没有重视这个问题。等到发生围术期死亡病例了，才开始重视术前评估、术前讨论、病历书写。每个核心制度的出现都有其合理性，每个医生都应该认真学习，严格遵守，并且一定要做好病历书写，才能将医疗风险降到最低。（本文案例来自于：志华医学法律通讯，原标题：核心制度专题：忽视术前讨论，医院酿成大错！）
本栏目顾问律师：梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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