慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。
一、AECOPD概述
AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善，典型的症状将在几天至几周内缓解，但也许不能改善。
AECOPD最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管一支气管感染，气道内细菌负荷增加或气道内出现新菌株。AECOPD发病与气道炎症加重有关。细菌、病毒感染以及空气污染均可诱发急性加重。
AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。AECOPD治疗时优先选择的支气管扩张剂通常是单一吸入的短效β2受体激动剂，或联用吸入短效抗胆碱能药物。全身糖皮质激素和抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发、治疗失败的风险，缩短住院时间。目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。AECOPD是可预防的，减少急性加重及住院次数的措施通常有：戒烟，流感和肺炎疫苗，单用吸人长效支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素，应用磷酸二酯酶-4抑制剂等。
二、AECOPD的诱因
AECOPD最常见诱因是呼吸道感染，其他诱因包括吸烟、空气污染、吸人过敏原、外科手术、应用镇静药物、气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐以及肺栓塞等。
1．AECOPD与病毒感染：目前已有明确证据表明上呼吸道病毒感染会诱发AECOPD，几乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染。
2．AECOPD与细菌感染：40％～60％的AECOPD患者从痰液中可以分离出细菌，通常认为最常见的3种病原体是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠道阴性菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。
3．AECOPD与非典型病原体感染：非典型病原体也是AECOPD不容忽视的因素，目前认为肺炎衣原体是慢阻肺患者发生急性加重的一个重要诱因。
4．AECOPD与环境因素：气道炎症也可以由非感染因素引起，如吸烟、大气污染、吸人变应原等均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，从而导致移生细菌的过度生长。
三、诊断、鉴别诊断和严重性评估
1．临床表现：AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。发热和/或X线胸片影像学异常可能为慢阻肺症状加重的临床表现。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。
2．诊断：目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。
3．鉴别诊断：在容易与AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。药物治疗依从性差也可引起症状加重。血脑钠肽水平升高结合其他临床资料，可以将由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD区分开来。
4．AECOPD的严重性评估：AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。
5．实验室检查：(1)常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积；血白细胞计数。(2)X线胸片。(3)动脉血气分析。(4)肺功能测定。(5)心电图和超声心动图。(6)血液生化检查。(7)痰培养及药物敏感试验等。
四、AECOPD的住院治疗指证和分级治疗
AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重的发生。根据AECOPD严重程度的不同和/或伴随疾病严重程度的不同，患者可以门诊治疗或住院治疗。
(一)普通病房住院治疗指证
(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；(2)重度慢阻肺；(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿)；(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新出现的心律失常)；(5)初始药物治疗急性加重失败；(6)高龄患者；(7)诊断不明确；(8)院外治疗无效或医疗条件差。
(二)入住ICU的指证
(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应差；(2)意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等)；(3)经氧疗和无创机械通气(NIV)后，低氧血症(PaOmmHg)仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒(pH7.25)；(4)需要有创机械通气；(5)血流动力学不稳定，需要使用升压。
(三)AECOPD分级治疗
AECOPD严重程度的分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准时，将AECOPD的严重程度分为3级：I级，门诊治疗；Ⅱ级，普通病房治疗；Ⅲ级，ICU治疗(急性呼吸衰竭)。
五、AECOPD患者的治疗
(一)控制性氧疗氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗
无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaOmmHg或SaO％)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO。潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。
(二)药物治疗
1．支气管扩张剂：单一吸人短效β2受体激动剂，或短效β2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。
2．糖皮质激素：AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能(FEV1)和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。现推荐使用泼尼松30～40mg/d，疗程10～14d。与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。
3．抗菌药物：(1)抗菌药物的应用指证：AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议。现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证：①在AECOPD时，出现以下3种症状同时出现：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。(2)抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。(3)抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。(4)初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下4点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：①近期住院史；②经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；③病情严重(FEV1％pred30％)；④应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d)。如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的D内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。(5)初始抗菌治疗的疗效：10％～20％的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。
4．经验性抗病毒治疗的问题：(1)目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。(2)现在不推荐对于怀疑流感感染的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗，抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)时间小于2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。
5．呼吸兴奋剂：目前AECOPD患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。
(三)其他治疗措施
在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等合并症)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等)。
六、机械通气
AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的：(1)纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO％，改善重要脏器的氧供应；(2)治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2至正常范围；(3)缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；(4)纠正呼吸肌群的疲劳；(5)降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难，呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动、损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，此时应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。
(一)无创机械通气（NIV）的适应证和相对禁忌证
AECOPD患者发生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重时，NIV的适应证和相对禁忌证见表5。
表5AECOPD患者NIV的适应证和相对禁忌证
NIV的适应证：至少符合以下1个条件
?呼吸性酸中毒(动脉血pH≤7.35和/或PaCOmmHg)
?严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳
?呼吸功增加(例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间隙肌群收缩)
NIV的相对禁忌证
?呼吸停止或呼吸明显抑制
?心血管系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)
?精神状态改变，不能合作
?易误吸者
?分泌物黏稠或量大
?近期面部或胃食管手术
?颅面部外伤
?固定的鼻咽部异常
?烧伤
1.无创呼吸机与患者的连接
2.通气模式的选择与参数调节
3.NIV治疗AECOPD时的监测：见表6。
（二)有创通气指证
对于AECOPD患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有NIV禁忌或使用NIV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气
1.通气模式的选择
2.通气参数的调节
3.有创通气治疗AECOPD时的监测
七、AECOPD并发症的处理
病情严重的AECOPD患者常常有多种并发症，加强对并发症的早期诊断和治疗可以改善这些患者的预后。
(一)AECOPD并发心力衰竭和心律紊乱
AECOPD并发右心衰竭时，有效地控制呼吸道感染，应用支气管扩张剂，改善缺氧和高碳酸血症，再配合适当应用利尿剂，即可控制右心衰竭，通常无需使用强心剂。但对某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑应用强心剂治疗。
1．利尿剂的应用：适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。一般选用缓慢或中速利尿剂。
2．强心剂的应用：AECOPD并发右心衰竭并不是应用强心剂的指证，因为强心剂对这些患者缺乏疗效。
3．心律失常的治疗：心律紊乱既可由疾病本身及其引起的代谢异常，如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱所引起，也可为医源性。主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因——低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及治疗原发病。只要纠正上述诱因，心律失常即可消失。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时，可考虑应用抗心律失常药物。一般避免使用β受体阻滞剂，因其能损害肺通气功能，但可应用选择性β1受体阻滞剂治疗，如美托洛尔或比索洛尔在特定情况下使用是安全的。
（二）AECOPD并发肺栓塞
如果高度怀疑AECOPD并发肺栓塞，临床上需同时处理AECOPD和肺栓塞。
1.AECOPD并发肺栓塞的原因
2.AECOPD并发肺栓塞的诊断：(1)螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；(2)血浆D-二聚体升高有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，故D-二聚体不升高，是除外肺栓塞的有用指标之一；(3)核素通气-血流灌注扫描对AECOPD并发肺栓塞的诊断价值有限；(4)如果发现深静脉血栓形成，则无需再行肺血管造影。
3．AECOPD并发肺栓塞的预防
对卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。
4．AECOPD并发肺栓塞的治疗：
参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。
八、AECOPD姑息治疗和临终关怀
姑息治疗、临终关怀和家庭养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗中一个重要组成部分。
九、AECOPD的出院和预防
1．出院标准：(1)临床医师认为患者可以适应在家中治疗；(2)患者能够使用长效支气管扩张剂，应用B：受体激动剂和/或抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗；吸人短效8z受体激动剂应少于每4小时1次；(3)如果患者以前没有卧床，需能在室内行走；(4)患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响；(5)患者临床稳定12～24h；(6)动脉血气分析稳定12～24h；(7)患者(或家庭保姆)完全明白稳定期药物的正确使用方法；(8)随访和家庭护理计划安排妥当(如：随访社区医师、家庭氧疗等)。
2．随访项目：患者出院后6周随访时评价患者对家庭日常生活环境的适应能力；检测肺功能(FEV1)；对患者的药物吸入技术进行再次评价以及评估患者对治疗方案的理解程度。并对是否需要长期氧疗和/或家庭雾化治疗进行再评价。
3．预防：AECOPD通常是可以预防的。戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、掌握药物吸入技术等现有治疗的相关知识，长效支气管扩张剂治疗联合或不联合吸人糖皮质激素，应用磷酸二酯酶-4抑制剂，均可减少AECOPD的发生和住院次数。国际权威文献尤其最强力推荐慢阻肺稳定期患者吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗，适用于AECOPD的预防。
[本资料由朱明恕主任医师根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(年修订版)》编写]
（本共识刊登于《国际呼吸杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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