前几天，我们主任在院内公开课洋洋洒洒地讲了一节血气分析基础课，如主任所说，血气分析是“干”货，不结合临床的话非常不容易理解掌握，因此，很多人并没能把血气分析的价值利用好，甚至有些临床工作者所理解的血气分析已经脱离临床了。
今天的话题源于主任对我们的一个提问：呼吸性酸中毒用碳酸氢钠纠正有效吗？
这个问题让我们饶有兴致的讨论了起来，具体思路如下：
1首先明确什么是呼吸性酸中毒定义：是以原发的PCO2增高及pH值降低为特征的高碳酸血症。
呼吸性酸中毒（呼酸）常因CO2潴留所致，急性期肾脏的代偿作用不大，碳酸氢盐缓冲系统又不起作用，故酸中毒进展快，十几分钟内即可达到严重程度；且潴留的CO2极易进入细胞，导致细胞内酸中毒，若不及时纠正，病死率很高。其主要特征是血浆PaCO2升高，慢性期HCO3-水平代偿性增加。
2我们在日常工作中是怎么面对呼吸性酸中毒的对因治疗。呼吸性酸中毒与代谢性酸中毒机理不同，呼吸性酸中毒的根本诱因为体内CO2潴留，因此，治疗上以快速清除体内CO2为主，最常用的是过度通气，如增加潮气量、增加呼吸频率等，以此降低PCO2，从而减轻呼吸性酸中毒，整个过程快速而有效。
3碳酸氢钠的适应症碳酸氢钠说明书上的适应症如下：
1）治疗代谢性酸中毒：如严重肾脏疾病、循环衰竭、心肺复苏、体外循环以及严重的原发性乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。
2）碱化尿液，用于尿酸性肾结石的预防，减少磺胺类药物的肾毒性，及急性溶血防止血红蛋白沉积在肾小管。
3）作为制酸药，治疗胃酸过多引起的症状。
4）对某些药物中毒有非特异性的治疗作用。
4人体主要缓冲体系蛋白质HPr=H++Pr﹣7.4
碳酸氢盐H2CO3=H++HCO3﹣6.1
磷酸盐H2PO4﹣=H++HPO42﹣7.2
人体血浆里最重要的缓冲体系是碳酸氢盐缓冲体系即
H2CO3=H++HCO3﹣
pH=pKa+lg〔HCO3﹣〕/〔H2CO3〕
在正常血浆中，〔HCO3﹣〕︰〔CO2〕=20︰1
pH=6.10+lg20/1=7.40
5血气的体现对于酸碱平衡的解读最直接明了的两个指数：PCO2是呼吸参数，结合PH值提示呼吸因素引起的酸碱失衡；PCO2升高40mmHg，PH降低7.4，提示呼吸性酸中毒，反之则为呼碱。与此对应的HCO3﹣为代谢指数，HCO3﹣与PH升高提示代谢性碱中毒，反之为代谢性酸中毒。公开课中也讲到，当发生一重酸碱平衡紊乱时，HCO3﹣与PCO2彼此代偿性同向升高或降低。也就是说，当机体发生呼吸性酸中毒时，血气分析里的HCO3﹣也会代偿性升高。
结论：
1.碳酸氢钠不但不能纠正呼吸性酸中毒，还会加重CO2潴留；
2.呼酸时补充碳酸氢钠会加重呼酸并有可能诱发或加重代谢性碱中毒。
最重要的依据在此：
请忽略这拙劣的字体O(∩_∩)O哈哈~
重点是内容！！！
CO2+H2O═H++HCO3﹣
请注意，这是个可逆反应，是机体酸碱缓冲体系最主要的反应方程式，在正常情况下，这个反应处于平衡状态，当发生呼吸性酸中毒时，即左侧CO2浓度升高，会导致平衡右移，这就解释了呼吸性酸中毒发生的原因及发生呼酸时HCO3-代偿性升高的原因。
问题来了，平衡被打破了，补充碳酸氢钠能恢复吗？
补充碳酸氢钠的目的是补充HCO3﹣中和H+，但是注意方程式右侧HCO3-原本就是代偿性升高的，继续补充HCO3-会导致平衡左移，换言之，抵消机体的缓冲对代偿。补充的HCO3-越多，左侧CO2蓄积越重，也就是加重呼吸性酸中毒。机体HCO3-升高到一定水平后导致代谢性碱中毒。虽然H+浓度会有所下降，体现在血气分析参数里面就是PH值有所回升，但是本质上并不是代酸纠正了，而是出现了加重的呼酸合并新发的代碱。PH值有可能正常了，但是对于患者本身弊大于利，由原来的一重酸碱失衡变为了二重甚至三重酸碱失衡，对后续的治疗更为不利。
讨论结果出来后回报给主任，主任诡异的一笑：回去好好练练字哈！
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