医院康复医学中心自年8月成立以来，一直致力于学科差异化发展的培育，着眼于危重症患者的全程全周期临床康复综合治疗。经过数年的积累，于年4月9日，医院成立危重症康复科，收治危重症进行康复治疗的疾患，以及微小意识状态患者/植物生存状态患者突发病情变化的紧急救治。
科室在冯慧科主任的带领下，可以常规开展危重症（气管切开患者）的气体代谢分析、系列的床边B超监测、纤支镜肺泡灌洗、FEES、呼吸机辅助通气等等技术。下面与大家分享一个MCS患者突发呼吸衰竭抢救经过，欢迎讨论。患者，女性，66岁，-06-08车祸致神志不清，急诊CT示"右侧额颞枕部硬膜下血肿,伴脑疝形成,蛛网膜下腔出血,顶骨及左侧枕颞骨骨折,左侧顶枕部组织肿胀,左侧第2-6肋不全骨折，行“颅内血肿清除木+骨瓣减压术”，术后患者持续昏迷，反复肺部感染，痰培养提示嗜麦芽单胞菌4+，予抗感染治疗，行气菅切开，血管彩超(-12-21)发现双下肢动脉斑块开成，右侧股静脉血栓形成，予低分子肝素抗疑治疗。
入院时患者气管造口状态、痰量增多，持续氧气吸入,四肢运动功能障碍,日常生活完全依赖。体格检查：持续植物态,PVS评分:2分，自主睁眼，疼痛刺激有肢体屈曲，声音刺激、眼前飞物无反应。
两肺听诊呈过清音,两下肺吸音粗,可闻及在干性啰音。生理反射存在,双巴氏征阳性,脑膜刺激征明性,共济失调征检查不配合。双侧髋内收肌群肌张力1级（改良Ashworth）。入院诊断：
特重性颅脑损伤后遗症期、吞咽困难、关节僵硬，右下肢静脉血栓形成肺部感染高血压病治疗经过：
入院时患者血象正常，PCT：0.26，暂未予抗生素治疗，加强气道管理，持续湿化，加强坐位训练及体位管理，因鼻肠管到期，于4月10日更换为鼻胃管，鼻饲量ml/次。4月13日患者16:18，出现呼吸急促,指脉氧下降至90%左右，查血气分析:P/F:.00mHg、PCO2:.00mmHg↑、PH:7.22,PO2:mmHg，提示二氧化碳潴留呼吸性酸中毒。处理：血WBC：2.91×/L，中粒细胞比例73.2%、H-CRP69.61mg/L，胸部CT（图1）：两肺散在斑片影，左肺下叶实变影,拟感染性病灶。考虑：肺部感染，急性气道阻塞（肺不张？肺实变？）图1胸部CT检查予下病危，禁食，并急行床边喉镜进入气道探查，排除误吸及大气道阻塞，镜下提示：未见气道明显阻塞，左侧支气管及中下肺支气管开口处可见中等量黄色粘痰附着，予咳痰仪治疗，吸出少量痰液，留取痰培养并测PH值：8。根据既往痰培养结果，予哌拉西林舒巴坦对症抗感染。予更换8号金属套管为7.5号塑料套管，行呼吸机辅助通气（PSV模式：peep：6mmHg，ps：20mmHg，R：16次/分，FIO2:40%,压力触发：2mmHg）通气两小时后血气分析：PCO2:58.00mmHg↑、PH:7.46,PO2:mmHg，提示：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒较前好转。4月14日复查：血常规提示白细胞计数：2.38×/L，考虑患者感染未控制，并出现感染性休克，血压降至80/50mmHg，四肢湿冷，予多巴胺10ug/kg/min持续泵入，血压可维持在/70mmHg，当时APACHEII评分23分，预测死亡风险46.3%，死亡风险较高，向家属告知病情，家属信任并希望在我科治疗。当日下午，行床边纤支镜支气管肺泡灌洗治疗，镜下可见左下肺中等量黄色粘稠痰液，其余各肺、段、叶支气管开口处通畅。考虑到患者间断无湿化使用转运呼吸机，我们改装了转运呼吸机，接上湿化罐（图2），持续呼吸机辅助通气，并升级抗生素为美罗培南。（图2）(图3)
4月15日：呼吸机参数为（PSV模式：peep：6mmHg，ps：14mmHg，R：16次/分，FIO2:40%，压力触发：3mmHg），予更换去甲肾上腺素对症升压治疗。复查血气：PCO2:64.00mmHg↑、PH:7.44，PO2:mmHg。4月16日：患者血压稳定，停去甲肾上腺素，继续呼吸器辅助通气，呼吸机参数为（PSV模式：peep：6mmHg，ps：12mmHg，R：16次/分，FIO2:40%,压力触发：3mmHg），下调压力支持后，患者的分钟通气量没有明显改变，提示通气功能较前好转。复查血气：PCO2:45.00mmHg↑、PH:7.48，PO2:mmHg。行床边B超探查右下腔静脉宽度为1.6厘米，BNP水平较前升高，予适当减少静脉补液，增加肠内营养，泵速为90ml/h。（图4）4月17日：继续行机械辅助通气，呼吸机参数为（PSV模式：peep：6mmHg，ps：10mmHg，R：16次/分，FIO2:40%,压力触发：3mmHg）
复查血气PCO2:52.00mmHg↑、PH:7.40，PO2:mmHg。
患者压力支持下调至10mmHg，分钟通气量改变不明显，5L/min左右，仍有二氧化碳潴留，但因呼酸纠正过快导致的代碱得到纠正，有利于氧气在血液和组织间的弥散。4月18日：白天予脱机，复查血气PCO2:62.00mmHg↑、PH:7.35，PO2:mmHg。二氧化碳水平有回升趋势，夜间再次予患者上机。
4月19日：白天继续予脱机，复查血气PCO2:61.00mmHg↑、PH:7.35，PO2:mmHg，但患者P/F值稳定在左右，且呼吸平稳，20次/分左右，综合考虑后决定晚间继续脱机，改射流式湿化瓶+加温罐持续气道湿化（图5）。
图5
4月20日：患者撤机成功，呼吸平稳，行第二次纤支镜下支气管肺泡灌洗，吸出少量黄色痰痂（图6）。
至今日，患者成功撤机二天，复查血气分析基本正常，CRP、PCT等炎性指标趋于正常。病例分享完了，欢迎批评指正。有3个问题，请教大家，欢迎留言讨论：1、持续鼻胃管泵入，胃平滑肌萎缩多长时间会发生?2、此次病情变化与更换鼻胃管有无关联？3、长时间卧床昏迷患者，胃食道返流的判断与预防措施有哪些？预览时标签不可点文章已于修改