慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)急性加重定义为“一次急性事件，特征为患者的呼吸系统症状恶化，这种恶化超出正常每日变化且引起用药改变。这通常包括以下一种或多种主要症状的急性改变：咳嗽频率及严重程度增加、痰量增加和/或痰液性状改变、呼吸困难加重。
体格检查与COPD急性加重相关的体格检查发现通常包括：哮鸣音和呼吸过速，还可能包括呼吸受损的特征，例如讲话困难(呼吸努力所致)、使用辅助呼吸肌进行呼吸和反常胸壁/腹部运动(呼吸时胸部与腹部运动不同步)。精神状态差提示高碳酸血症或低氧血症，扑翼样震颤提示高碳酸血症加重。
还应该注意可能提示共存疾病或其他诊断的体格检查发现，如发热、低血压、双肺底细湿啰音和外周性水肿。
评估与诊断对于疑似COPD急性加重患者，初始评估的目的是确诊、发现病因(如果可能)、评估严重程度及确定共存疾病是否为COPD急性加重的促发因素。对于无需急诊科治疗的轻度COPD急性加重患者(无静息时呼吸困难或呼吸窘迫，并且还有能力进行日常生活活动)，可能只需要进行临床评估及可能需要脉搏血氧饱和度检测。
对于需要急诊科治疗的患者，评估通常应该包括以下几点：
1）评估脉搏血氧饱和度
2）进行胸片以排除肺炎、气胸、肺水肿、胸腔积液
3）实验室检查，如全血细胞计数和分类计数、血清电解质及血糖检测
4）如果怀疑有急性或慢加急性呼吸性酸中毒，或者如果预计会进行通气支持，则进行动脉血气分析。
根据患者临床评估结果进行其他检查。通常会进行心电图和肌钙蛋白检查，以评估心动过速或潜在的心肌缺血。如果患者存在某些特征，例如胸部听诊发现湿啰音、外周性水肿、提示性的胸片表现(血管淤血、胸腔积液)或血栓栓塞危险因素，则需要进行进一步检查，如检测血浆脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)以评估是否存在心力衰竭，检测D-二聚体以评估是否存在血栓栓塞性疾病。
对于COPD急性加重患者，痰液革兰染色和痰培养通常对识别细菌感染没有帮助，大多数COPD急性加重患者并不进行痰液革兰染色和痰培养。对于强烈怀疑细菌感染但初始抗生素治疗无效的患者，痰培养可能会有帮助。
鉴别诊断对于因呼医院的COPD患者，应评估是否可能有其他诊断，如心力衰竭、肺血栓栓塞症、肺炎和气胸。一项尸检研究纳入了43例COPD患者，这些患者在因COPD急性加重住院后24小时内死亡，该研究阐明了考虑这些其他诊断的重要性。主要死因是心力衰竭、肺炎、肺血栓栓塞症及COPD，分别占37%、28%、21%和14%。胸片可以鉴别这些可能性中的几种，如心力衰竭、肺炎、气胸；清晰的胸片可能是肺栓塞的线索，尤其是当呼吸困难和低氧血症比咳嗽或咳痰更明显时。
GOLD指南已提出了可能需要将患者收入院的其他标准，包括：
1）门诊或急诊科治疗反应不充分
2）出现新体征，如发绀、神志改变或外周性水肿
3）症状相比基线显著加重(如，新出现的静息时呼吸困难)，并伴有需氧量增加或呼吸窘迫征象
4）严重的基础COPD，如FEV1小于等于预计值的50%
5）有频繁COPD急性加重病史或既往因COPD急性加重而住院治疗
6）严重的共存疾病，包括肺炎、心律失常、心力衰竭、糖尿病、肾衰竭或肝衰竭
7）虚弱
8）家庭支持不足
COPD急性加重的住院治疗与家庭治疗类似，COPD急性加重的住院治疗主要包括：使用吸入性短效支气管扩张剂和全身性糖皮质激素来逆转气流受限、治疗感染、保证充足氧供，以及避免插管和机械通气。表中总结了重度COPD急性加重的紧急处理方法。
其他治疗目标为预防不活动的并发症(如血栓栓塞和失健)、改善营养状况和帮助吸烟患者戒烟。
氧疗
辅助氧疗是急性治疗中至关重要的一部分。过度辅助供氧有加重高碳酸血症的风险，因此辅助氧疗的目标应该是脉搏血氧饱和度(SpO2)达到88%-92%或动脉氧分压(PaO2)达到60-70mmHg。
不需要采用高FiO2去纠正大多数COPD急性加重患者的低氧血症。如果用相对较低的FiO2(如，通过鼻导管，4L/min；或者通过面罩，35%)不能纠正低氧血症，则应考虑呼吸衰竭的病因可能是肺栓子、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿或重症肺炎。
即使会导致急性高碳酸血症，也必须保证充分的氧供，即血氧饱和度达到88%-92%。PaCO2长期升高的患者通常对高碳酸血症耐受良好。然而，如果高碳酸血症伴有精神状态恶化、严重酸血症或心律失常，则可能需要机械通气。
β肾上腺素受体激动剂
如上所述，吸入性短效β肾上腺素受体激动剂(如沙丁胺醇、左沙丁胺醇)是治疗COPD急性加重的主要方法，因为它们起效快且能有效扩张支气管。可通过雾化器或带有储雾器的MDI给予这些药物，并且还可联用短效毒蕈碱受体阻滞剂，如异丙托胺。
尽管有证据表明COPD急性加重时MDI装置提供的疗效可能与雾化器相等，但许多临床医生优选雾化治疗，他们认为雾化治疗能提供更可靠的经气道给药。我们优选雾化治疗，因为许多患者在COPD急性加重时难以正确使用MDI。
接受辅助氧疗的重度COPD患者有高碳酸血症风险，因此有人担心使用氧气驱动雾化器给予支气管扩张剂时，患者有高碳酸血症风险。我们同意英国胸科协会的指南，建议使用空气而不是氧气来驱动支气管扩张剂雾化治疗，或者限制氧气驱动治疗的时间为6分钟。
胆碱能药
关于联合使用吸入性短效抗胆碱能药(如异丙托溴铵)和吸入性短效β肾上腺素受体激动剂治疗COPD急性加重的证据还存在争议。尽管如此，对于需要住院治疗的COPD急性加重患者，通常联合使用这些药物。
全身性糖皮质激素
在上述支气管扩张剂治疗基础上加用全身性糖皮质激素，可改善症状和肺功能，减少住院时长。
口服糖皮质激素可以被快速吸收(摄入后1小时达到峰值血清药物浓度)，几乎能获得%的生物利用度，并且治疗大多数COPD急性加重时疗效似乎与静脉用糖皮质激素相当。然而，静脉用糖皮质激素通常用于以下患者：COPD重度急性加重、在家口服糖皮质激素治疗无效、不能口服药物，或者因内脏灌注下降而可能存在吸收功能受损(如休克患者)。
尚不清楚全身性糖皮质激素治疗COPD急性加重的最佳剂量。GOLD指南建议，使用泼尼松一次40mg、一日1次的等效剂量来治疗大多数COPD急性加重患者。
另一方面，对于COPD急性加重导致即将出现或已经出现急性呼吸衰竭的患者，许多临床医生使用更大剂量的静脉制剂治疗，如静脉给药甲泼尼龙一次60mg、一日1-4次的等效药物，但支持这种做法的结局数据有限。
疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。或者在接下来的7日内逐渐减量至停药，将其作为一种尝试，以确定是否需要更长时间的糖皮质激素疗程。然而，如果治疗在其他方面已最优化，稳定期COPD应很少使用长期全身性糖皮质激素。如果治疗持续时间不足3周，则没有必要仅仅因为担心肾上腺抑制而减量，因为此疗程太短而不足以引起肾上腺萎缩。
抗生素和抗病毒药物
大多数临床实践指南推荐对需要住院治疗的COPD中至重度急性加重患者给予抗生素。尚不确定COPD急性加重的最佳抗生素治疗方案。
对于临床和实验室证据显示感染流行性感冒，并且因COPD急性加重需要住院的患者，推荐给予抗病毒治疗。吸入扎那米韦有发生急性支气管收缩的风险，因此优选奥司他韦，除非当地耐药模式显示流感病毒可能对奥司他韦耐药。
机械通气
如果患者存在更严重的COPD急性加重，例如以严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳临床征象、呼吸做功增加或两者兼有为特征的病例，以及呼吸性酸中毒病例[动脉血pH≤7.35和PaCO2≥45mmHg(≥6kPa)]，则可能需要通气支持。
无创通气(noninvasiveventilation,NIV)也称为无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)，是指通过面罩、鼻罩或鼻导管等无创性接口装置进行机械通气。NIV可改善大量临床结局，是许多COPD急性加重患者的首选通气支持方式。大多数情况下，NIV是在急诊科、ICU或专门的呼吸病房启动，以便密切监测患者，但这一做法尚未得到正式研究，医院间有所差异。
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