血气分析是临床运用的难点，很多老师针对血气分析提出了血气分析6步法等等。但无论多少步，噩梦般的公式是无法避开的。
血气分析软件和小程序的诞生，它们严格按照血气分析6步法等的要求自动计算，得出结果。除了考试时不能用，其他时候都可以用。
这么说来背公式、学习6步法还有多少意义呢？其实，血气分析只要搞清楚3个问题就够了。
血气分析软件：
来源：网络
血气分析的目的并非只是拿到呼酸、呼碱、代酸、代碱等等这样的结论。
它主要是为了回答以下3个问题：
1.肺有没有问题；
2.肾有没有问题；
3.其他器官有没有问题。
肺：看氧分压和二氧化碳分压如果有氧分压降低，提示缺氧，则需要结合二氧化碳分压判断患者缺氧是否与通气不足有关。
这张来源于本科教材的示意图提示，随着肺泡通气量的上升，二氧化碳分压越来越低，氧分压越来越高。其中包含2个重要的临床知识点：
1.不吸氧的前提下，氧分压正常，则提示二氧化碳分压也正常。假如一个不明原因昏迷的患者，如果氧饱和度正常，则可以排除二氧化碳潴留导致的肺性脑病，除非患者有环境中的二氧化碳中毒病史；
2.低至3L每分钟的肺泡通气量都可以保证患者二氧化碳分压不会高到威胁生命的水平，把呼吸道的死腔容量算进去，mL左右的潮气量就可以满足患者的基本需求了。
故在设置呼吸机参数时无需把潮气量设到正常人一样的mL左右，因为对于呼吸系统异常的患者来说mL潮气量可能会带来严重的气道高压，导致气压伤。
肾脏：看血PH、HCO3-，以及尿PH1.正常尿液偏酸，如果因为肾功能不全导致尿少，血气分析结果PH则偏酸。
2.如果尿液HCO3-重吸收障碍或分泌过多导致尿液偏碱，那么血气分析结果PH也会偏酸。
3.不恰当的利尿，则可能导致血气分析结果PH偏碱。
4.相对少见的肾小管酸中毒是容易被遗漏的一个鉴别诊断。
5.肺和肾是维持酸碱平衡的最主要的器官，原发性的肺的问题必然伴随代偿性的肾的问题，反之亦然。
其他脏器：病因逐一排除如果患者肺功能正常、肾功能正常，却依然有酸碱紊乱，那么就是第3个问题：其他器官是否异常。
最常见的病因：阴离子间隙异常、电解质异常、内分泌系统异常、药物副作用、呼吸中枢异常导致的过度通气等等。通过完善相关病史采集与检查，逐一排除从而得出诊断。
要会用！血气分析的正确打开方式有的带教老师是这样考学生的：某患者，患某种疾病，拿出血气分析结果，请问：这个血气分析结果是什么样的酸碱紊乱，为什么？这是疾病→血气的逻辑；
临床工作中的情况则是：该患者血气分析结果异常，请问，这是什么病？为什么？这是从血气→疾病的逻辑。
临床中血气分析的正确打开方式是什么？
1.根据初步诊断推测患者可能出现什么样的血气分析结果异常：比如初步诊断「慢性阻塞性肺病急性发作」的患者，其氧饱和度降低，推测他的血气分析「应该」出现II型呼吸衰竭、CO2分压升高。
2.查血气，验证血气分析结果是否符合预期：如果血气分析结果提示患者氧饱和度降低，但二氧化碳分压不高，甚至偏低，那么说明患者呼吸衰竭的原因不是因为「慢性阻塞性肺病急性发作」，可能是别的问题，比如「重症肺炎」。
3.如果实测血气分析结果与预期不符，重新修正诊断，调整治疗重心。
事实说话：两个实际的病例1.初步诊断COPD急性发作患者，推测患者血气分析结果应该是CO2分压升高，HCO3-、BE代偿性升高。
实际血气分析结果，PH7.21酸中毒，pCO2二氧化碳分压59.3mmHg升高，II型呼吸衰竭。可是HCO3-不高，只有20.5mmol/L，低于正常值（24mmol/L）。剩余碱-3.8mmol/L，也低于正常值（-3～3mmol/L）。
说明实际情况跟我们想的不一样，患者不仅仅是肺通气的问题导致呼吸衰竭，可能还有肾脏的问题导致碳酸氢根代谢紊乱。
后来查BNP0pg/mL，提示严重的心衰，故有可能为心排不足导致的肾前性的肾功能不全。
2.肺炎、呼吸衰竭、机械通气的新生儿，呼吸频率次/分，过度通气，管床医生希望通过血气分析结果调整呼吸机设置参数。我们推测血气分析结果应该是CO2呼出过多，PH偏碱，呼吸性碱中毒。
实际血气分析结果，CO2排出过多，但PH7.，没有偏碱而是偏酸。这说明患者主要问题不是呼吸机设置错误导致的过度通气，可能是原发性的代谢性酸中毒导致的代偿性的过度通气。
这种情况下精力放在调节呼吸机参数上是徒劳的，精力应该放在寻找代谢性酸中毒的原因，如肾功能不全、乳酸过多、灌注不足等等。
从上面两个病例可以看出，并没有去分析血气分析结果是代酸代碱呼酸呼碱，更多的是从病理生理角度去分析、通过血气分析修正诊断，指导诊疗方向。
这才是血气分析的实际意义所在。
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血气分析从早年还在上学时的病理生理课就开始学习，到后来的内科和外科的临床课程的反复强调，直到进入临床工作后大量接触，不折不扣的一项临床基本技能。
血气分析可以提供哪些结果？
酸碱平衡的指标：pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）；
电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+；
氧合指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）；
其他：Lac（乳酸）、Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。
血气结果应该怎么看？
1.首先，要熟记常见指标的正常值
pH：7.35~7.45；
PaCO2：35~45mmHg；
PaO2：80~mmHg；
HCO3-：22~27mmol/L；
BE：-3~+3mmol/L；
SaO2：95~%
2.其次，判断所检测结果是否正确
如果对于一个不存在明显缺氧、休克情况的患者，出现PaO2不足60mmHg，SaO2低于80%的情况，就要怀疑是不是抽到静脉血了；
如果对自己的穿刺技术非常自信，最简单的验（打）证（脸）方法，是让病人带上监护仪的指脉氧看看，如果指脉氧的SaO2是96%还高高的，那就乖乖的再找个搏动明显的地方再穿一针吧。
3.再次，就要分析检测结果是否存在异常了。
（1）看氧合状态
PaO2低于60mmHg定义为呼吸衰竭。若PaCO2正常或下降则为Ⅰ型呼衰，若PaCO2大于50mmHg即存在二氧化碳潴留，则为Ⅱ型呼衰。SaO2低于94%则提示缺氧。
（2）根据pH值看酸碱失衡
pH7.35表示酸中毒；pH7.45表示碱中毒；pH在7.35～7.45表示正常，也可能是代偿状态，也可能是混合性酸碱失衡。
（3）判断原发酸碱失衡类型
主要是看PaCO2（呼吸因素）、HCO3ˉ（代谢因素）与pH值的变化方向。谁与pH的变化方向相同，谁就是原发因素。
在酸中毒（pH7.35）情况下，如果PaCO2升高，表示为原发性呼酸；如果HCO3ˉ降低，表示为原发性代酸。
在碱中毒（pH7.45）情况下，如果PaCO2降低，表示为原发性呼碱；如果HCO3ˉ升高，表示为原发性代碱。
但对于存在混合性酸碱失衡的情况，比如同时存在PaCO2升高和HCO3ˉ降低的酸中毒，或者同时存在PaCO2降低和HCO3ˉ升高的碱中毒，需要根据临床情况判断原发失衡。
如果存在呼吸道梗阻、肺部感染、慢阻肺、呼吸衰竭等因素，则考虑呼吸为原发因素；
如存在低血压、血容量不足、感染、大量利尿剂应用、胃肠减压、肝肾功能不全等，则考虑代谢为原发因素。
（4）判断是否存在代偿和混合性酸碱失衡
如果检测结果中PaCO2和HCO3ˉ和变化方向相同，则表示为另一因素为代偿改变。比如呼酸（pH7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ升高，表示为代偿。
但如果PaCO2和HCO3ˉ的变化方向相反，则表示存在混合性酸碱失衡。同样比如呼酸（pH7.35，PaCO2升高）情况下，HCO3ˉ降低，表示合并代酸。
听起来很混乱？那就一图以敝之：
当然还有更为复杂的多重酸碱失衡，这个时候可以请重症医学的高手们会诊了（总得给别人一个大显身手的机会不是？）。
抽血气前需要特别注意的事项
一些因素会影响血气测量值，干扰临床判断，所以在抽血气前应该注意一些情况：
1.病人情绪、体温
如果病人刚刚活动完、或者情绪激动、存在发热等情况，会影响血气结果。
应该等待病人休息、安静情况下、体温正常后再进行抽血。如果体温不易控制，则需在检测时输入体温数值进行矫正。
2.吸氧状态
如果病人持续吸氧，情况允许的话最好是能暂停吸氧30分钟后再抽血。
如果无法停止吸氧，则需在检测时输入吸氧参数。对于改变吸氧参数的病人，最好是新的吸氧状态下30分钟后再采血样。
当然，对于紧急情况下也管不了这么多了。
常见的血气结果异常原因
1.酸碱异常
（1）代谢性酸中毒
由于液体量不足、低血压、低氧血症造成的体内酸性物质产生过多；腹泻、肠瘘或胆道外引流造成的体内碱性物质大量丢失；肝功能异常、肾功能异常造成酸性物质代谢障碍。
（2）呼吸性酸中毒
肺部感染、排痰不畅、心衰、肺水肿等造成通气和弥散障碍；原来合并有肺纤维化、慢支肺气肿的病人。
（3）代谢性碱中毒
大量呕吐或胃肠减压造成的酸性液体丢失；大量利尿造成的低钠、低钾、低氯；限制饮食情况下补钠补钾不充分。
（4）呼吸性碱中毒
发热、疼痛、烦躁、长期张口呼吸、COPD等导致过度通气。
2.电解质紊乱
（1）低钾、低钠
胃肠减压造成的液体丢失；大量利尿；补钠补钾不充分。
（2）高钾
少尿；肾功能不全。
特别注意：
因为检验样本不同（血气分析检验的是全血、而血生化检验的是血清），血气分析得出的钾浓度与血生化的检测值会有区别，一般是偏低。大约0.5mmol/L左右。所以如果血气结果查出来钾低，那血钾比一定低，但血气里钾高，那就真是高钾了！
3.贫血
出血；感染消耗；补液扩容造成的血液稀释。
同样需要注意：
血气分析中Hb（血红蛋白含量）是通过检测Hct后换算得来的，不能准确反映贫血情况。因此对于Hb的结果需要以静脉血常规结果为准。一般认为血气中的Hb会高于血常规，且与血常规的检验结果具有一定的相关性。但如果血气标本出现凝血、混合不充分、检测不及时等情况，血气中的Hb值会出现较大偏差。
但在紧急情况下可以作为参考，在同样的检测条件下了解Hb的动态变化趋势。
酸碱失衡的处理原则
对于酸碱失衡和电解质紊乱，最重要的处理原则就是：治疗原发病！
对于缺氧、呼吸衰竭，一般的缺氧情况可通过吸氧改善。而对于呼吸衰竭，则需要进一步查明病因。针对肺部感染、慢阻肺等进行治疗，请专科会诊协助诊治。需要注意的是：老年人正常情况下也存在氧分压降低，需要联合氧分压、吸氧状态进行判断。
对于呼吸性酸中毒，首先要改善通气功能，而严重的呼酸则很可能需要进行气管插管并使用呼吸机辅助通气。
对于呼吸性碱中毒，可以通过控制体温、镇静、止痛等减少病人的烦躁情况，同时通过加用面罩来增大呼吸道无效腔，减少CO2过度排出。
对于代谢性的酸中毒和碱中毒，首先要进行补液、纠正电解质紊乱，轻度的代酸和代碱即可较易纠正。对于存在大量消化液丢失的情况，有条件的可以通过鼻肠营养管或者小肠造瘘管进行消化液回输。
而对于严重的代酸或代碱状态，则需要根据情况输注碱剂（NaCO3）或者酸剂（精氨酸）进行纠正。但需要密切复查血气了解纠正情况，以免矫枉过正。
附：图文讲解血气分析仪不完全使用教程
床旁诊断（POCT）越来越受到推崇和重视，很多非ICU的临床科室都配备了血气分析机。
这样终于不用为了查血气，先跟物业磨叽十几分钟等送检，再电脑前苦等一个小时等结果啦有木有，值班半夜都能笑醒有木有？
等等！
什么？不会用？
会用冰箱装大象不？
会用冰箱，那你就会用血气机。同理，用血气机也是分三步：
第一步：采样
现在一般都是直接用BD的血气针，穿刺桡动脉或股动脉。
第二步：上机
你查或不查，血气机就在那里，你只要轻轻走到它面前。
第三步：检测
伸出你的食指、或中指……
点击「OK」，下面就是见证奇迹的时刻。
之后呢？
之后就是吸氧、排痰、纠酸、补液、输血、叫会诊……该干啥干啥呗。
都查血气了，能轻快得了么？
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