肺动脉高压与肺源性心脏病
考纲要求 继发性肺动脉高压 特发性肺动脉高压 肺源性心脏病 症状，体征 辅助检查（胸片，心电图，血气分析） 治疗
肺动脉高压概述mdash;定义 肺动脉高压是指在海平面、静息状态下肺动脉平均压（mPAP）＞25mmHg，此为显性肺动脉高压 若运动时mPAP＞30mmHg，则为隐性肺动脉高压。 考点要求：显性和隐性
隐性肺动脉高压 A.静息状态30 B.运动状态25 C.运动状态30 D.静息状态25 E.任何状态25
C
概述mdash;分度 十进制 根据静息mPAP将肺动脉高压分为轻、中、重三度 ①轻度为26～35mmHg； ②中度为36～45mmHg； ③重度＞45mmHg
肺动脉高压分类1.PAH（孤立的肺动脉高压）：包括IPAH、遗传性PAH和药物或毒物诱导、结缔组织疾病、HIV感染、门脉高压等疾病及寄生虫所致。 2.左心疾病相关性PH：包括左房/左室性心脏病、左心瓣膜性心脏病等。 3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH：包括COPD、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气病变、高原性缺氧、肺发育异常等。 4.慢性血栓栓塞性肺高压：肺动脉近/远端血栓栓塞、非血栓性栓塞。 5.机制不明或多种因素所致PH：包括血液系统疾病、代谢性疾病、肿瘤性疾病及长期透析的慢性肾衰竭等所致。
继发性肺动脉高压 继发性肺动脉高压mdash;病因 1.阻塞性气道疾病 最常见！ 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的原因。 2.肺实质性疾病 ①肺泡疾患 ②肺间质疾病 3.肺血管病变 肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因。 4.神经肌肉疾病、呼吸控制异常和胸廓疾病 共同的病理生理特征是肺泡通气不足，可导致低氧血症和高碳酸血症。如胸廓畸形、吉兰-巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾患。
特发性肺动脉高压 是一种不明原因的少见的肺动脉高压。 IpH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，患病年龄平均为36岁。 迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。 临床表现 ①呼吸困难 大多数患者以活动后呼吸困难为首症状； ②胸痛：由于右心房负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致； ③头痛或晕厥： 心输出量减少，脑组织供血减少所致； ④咯血 ⑤其他：10%的雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑。
治疗 血管舒张药主要有： ①钙拮抗剂 ②内皮素受体拮抗剂 ③前列环素及其类似物 抗凝治疗华法林可作为首选的抗凝药
肺心病概述 1.概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变rarr;肺血管阻力升高rarr;肺动脉压力升高rarr;右心室肥厚rarr;右心衰竭一系列表现 核心环节：肺动脉高压 肺动脉压力升高rarr;右心室肥厚rarr;扩张rarr;右心衰竭一系列表现（体淤血）
肺心病
学习概念的启示 最终后果：右心衰 呼吸衰竭 临床表现： ①右心衰---体淤血（水肿，肝淤血，静脉充血） ②呼衰---喘憋，肺性脑病 治疗：双管齐下 机制--肺动脉高压的形成 ①功能性因素 ②解剖性因素 ③血容量增多及血液黏稠度增加 功能性最重要
发病机制mdash;肺动脉高压的形成
考点要求： ①功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素 ②功能性因素可通过干预而改善 氧气最重要干预能改善
慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是 A.支气管感染 B.毛细血管床减少 C.缺O2肺小动脉收缩痉挛 D.肺静脉压增高 E.肺小血管炎
C
在肺源性心脏病肺动脉高压的原因中最重要的因素是 A.解剖因素 B.功能因素 C.血容量增多 D.血黏度增加 E.以上都不是
B
肺源性心脏病肺动脉高压形成的多项因素中，经治疗后明显降低肺动脉压的是 A.慢性支气管炎所致血管炎 B.缺氧和高碳酸血症致肺血管收缩 C.肺气肿压迫肺毛细血管 D.慢性缺氧所致肺血管重建 E.肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大
B
下列哪项是降低肺源性心脏病肺动脉高压的首选治疗 A.氧疗 B.支气管扩张剂 C.利尿剂 D.呼吸兴奋剂 E.强心剂
A 评：功能性因素最重要且可逆！
慢性肺源性心脏病 病 因 ①慢性支气管肺疾病，慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺 ②胸廓疾病 ③肺血管疾病 ④其它：原发性肺泡低通气、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征 慢阻肺最多见
慢性肺源性心脏病常见的原因疾病 A.肺脓肿 B.Ⅳ型肺结核 C.脊柱严重畸形 D.支气管扩张症 E.慢性支气管炎
E
阶段测试 1.肺动脉高压形成最主要因素？ （功能还是解剖因素） 2.功能性因素可逆吗？ 3.最主要的功能因素是缺氧还是CO2
临床表现：代偿期 （1）症状： 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。 基础疾病 （2）体征： ①不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音； ②心脏体征：P2＞A2（肺动脉高压），三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（右心大） 肺动脉高压表现+右心室大
地标性体征： P2A2：肺动脉高压 剑突下心脏搏动增强：右心大
三尖瓣区可出现收缩期杂音:右心大
肺源性心脏病时最常见的心脏改变是 A.右心房肥大 B.左心房肥大 C.右心室肥大 D.左心室肥大 E.左心房+左心室肥大
C
男性，56岁，咳嗽、咳痰10年，查体：桶状胸，双肺湿啰音，剑突下收缩期搏动，三尖瓣区收缩期杂音，肝、脾不大，下肢无水肿，应诊断为 A.慢性支气管炎 B.慢性阻塞性肺疾病 C.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（代偿期） D.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（失代偿期） E.以上都不是
C 评：代偿失代偿主要看有没有心衰呼衰的表现
失代偿期（呼衰+右心衰） （1）呼吸衰竭： 症状：①呼吸困难加重；②白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病（主要死因）的表现。
体征： ①明显发绀；②球结膜充血、水肿，视乳头水肿；③腱反射减弱或消失，出现病理反射；④因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
小结： ①失代偿最常见诱因：感染 ②肺性脑病（主要死因） ③发绀，球结膜水肿
慢性肺源性心脏病急性加重期的最常见诱因是 A.过劳 B.大量利尿 C.使用镇静剂 D.呼吸道感染 E.使用支气管扩张剂
D
（2）右心衰竭：（关键词：体循环淤血） 心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。 常见体征有颈静脉怒张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿，重者可有腹水。 临床表现
实验室和其他检查 1.x线 2.心电图 3.超声 4.血气分析 X线检查：肺动脉高压征象 ①右下肺动脉干扩张，其横径ge;15mm；其横径与气管横径比值ge;1.07； ②肺动脉段明显突出或其高度ge;3mm； ③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现； ④右心室增大征。（心尖圆隆上翘） 右室肺动脉变大！
典型慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的 A.肺气肿征 B.右下肺动脉横径＜15mm C.肺动脉段高度ge;3mm D.肺动脉圆锥显著凸出 E.右心室增大征
B 评：都涨大了
心电图检查： 主要条件有： ①电轴右偏,QRS额面平均电轴ge;90deg;（正常位于－30度～+90度） ②V1R／Sge;1； ③重度顺钟向转位； ④RV1+SV5ge;1.05mV； ⑤V1～3导联QRS波呈qR、QS、qr； ⑥肺型P波。 要点提示：右房右室大
右房肥大 心电图表现为P波尖而高耸，其振幅ge;0.25mV，P波的宽度并不增加，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波” P波尖而高耸 肺性P波：肺心病--右房大，P波高尖 二尖瓣P波：二狭--左房大，P波宽大
左房大
右房大
小结：二尖瓣型P波与肺性P波 右房大：肺性P---P高 左房大：二尖瓣P---P宽 记忆：肺在高处
女，65岁。反复咳嗽、咳痰20年，喘憋伴间断下肢水肿10年。体检：BP/90mmHg，双肺可闻及湿啰音。心电图检查见：Ⅱ，Ⅲ导联P波振幅为0.26mV;V1导联P波直立，振幅为0.2mV；P波宽度均正常。最可能的心电图诊断是 A.右心房扩大 B.右心室肥大 C.左心房扩大 D.左心室肥大 E.双心房扩大
A
超声心动图检查：右心室流出道内径ge;30mm、右心室内径ge;20mm、右心室前壁的厚度增大、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大 简化记忆点：右心大
小结： 1.胸片表现
2.肺性P波的特点？ 右心大心电图表现？ 肺在高处
血气分析 最重要检查首要检查 ①评价病情 ②治疗决策 是否出现呼衰？呼衰类型？程度？是否酸碱平衡紊乱？何种类型？
呼酸 呼碱 代酸 代碱 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱
重点掌握的指标 pH PaCO2 BE pH： 总体判断指标 正常值为7.35～7.45，平均为7.4 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒 两个最重要指标 PaCO2呼吸因素 BE代谢因素
酸碱平衡的管理----呼吸和代谢
酸碱的呼吸因素mdash;肺脏管理
PaCO2代表肺泡通气功能： （1）当PaCOmmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒； （2）当PaCOmmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒。
对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是 A.pH B.PaCO2 C.BE D.AB E.SB
B
酸碱的代谢因素mdash;肾脏管理
肾脏：排H﹢，重吸收HCO3﹣ H﹢+HCO3﹢=CO2﹢H2O 代谢性因素：HCO3﹣少---代酸 HCO3﹣多---代碱
反映碳酸氢盐的指标 SB AB BE 碳酸氢（HCO3-）：包括实际碳酸氢（AB）和标准碳酸氢（SB） AB：是在实际条件下测得血浆的HCO3-含量，正常22～27mmol/L,平均24mmol/L； SB：是在动脉血38℃、PaCOmmHg、SaO%条件下，所测血浆的HCO3-含量。 剩余碱（BE）：在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCOmmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。 顾名思义： 碱剩余--剩下的碱 剩下的碱越多mdash;正值越大
正常值：-3～+3mmol/L（全血） BE-3mmol/L：代酸 E BE+3mmol/L：代碱 血气分析核心考点小结 1.代偿失代偿：由pH判定。 7.35～7.45（代偿）；7.35酸；7.45碱 2.呼吸性因素（呼酸呼碱）： 由PaCO2判定。 35～45mmHg。45呼酸；35呼碱 3.代谢性因素：由BE判定。 -3～+3。+3代碱；-3代酸
男65岁，慢支30年，近3年来下肢水肿，活动后气短，3天前受凉后加重，神志恍惚嗜睡，血气分析：pH7.15，PaCOmmHg,PaOmmHg,BE-10mmol/L.此结果符合 A.呼吸性酸中毒失代偿期 B.呼吸性酸中毒代偿期 C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒 D.代谢性碱中毒+代谢性酸中毒 E.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒
E
7.35～7.45 -3～+3 35～45
辨酸碱 呼酸呼碱看分压 代酸代碱看剩余 分压越大越酸啊 剩余越正越碱呀 补充总结：酸碱平衡和电解质 7.35～7.45 -3～+3 35～45
失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质的改变是 A.PaC02升高、pH升高、血钾升高 B.PaC02升高、pH降低、血钾升高 C.PaC02升高、pH降低、血氯升高 D.PaC02升高、pH升高、血氯降低 E.PaC02升高、pH降低、血氯血钾正常 低钾低氯mdash;碱中毒 高钾mdash;酸中毒
B
某肺源性心脏病患者，经综合治疗一般状况好转，已可在床上活动，今晨出现兴奋躁动，PaCOmmHg，PaOmmHg，pH7.5，BE+20mmol/L，血K+3.2mmol/L，血CI-64mmol/L，此患者治疗应采取 A.补碱性药物 B.停止吸氧 C.加大利尿药物剂量 D.给氯丙嗪 E.补氯化钾和盐酸精氨酸
E
补充：血钾，血氯，血钠正常值参考 血清氯：95～mmol/l 血钠：～mmol/l 血清钾：3.5～5.5mmo1/L
诊 断 ①慢性阻塞性肺疾病、胸肺疾病或肺血管病变病史； ②肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全症状体征； ③心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。 简化记忆：病史+心肺表现 鉴别诊断 （1）冠心病： ①有典型的胸痛症状 ②高血压、高脂血症、糖尿病史 ③超声心动图检查可见左心室扩大室壁节段性运动不良等征象，冠脉造影确诊。
（2）风湿性心瓣膜病： 有风湿性关节炎和心肌炎病史，心脏杂音，其他二尖瓣、主动脉瓣病变，其X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
（3）心肌病： 表现为全心衰，但往往以左心衰竭发病，超声心动图呈现以左心室扩大为主的全心扩大，可以和肺心病相鉴别。 并发症--肺性脑病 是慢性肺心病死亡的首要原因 呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征
目前认为，肺源性心脏病的首要死亡原因是 A.酸碱失衡及电解质紊乱 B.肺性脑病 C.休克 D.DIC E.心律失常
B
并发症：酸碱失衡及电解质紊乱 由于缺氧和二氧化碳潴留，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化； 最常见：呼酸
慢性肺源性心脏病最常见的酸碱失衡类型是 A.呼吸性碱中毒 B.呼吸性酸中毒 C.代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E.高AG代酸
B
并发症：其他 心律失常 多表现为房性期前收缩（最多见）及阵发性室上性动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动；
肺源性心脏病并发心律失常最具特征性的类型为 A.心室颤动 B.房性早搏 C.紊乱性房性心动过速 D.紊乱性室性心动过速 E.阵发性室上性心动过速
C
慢性肺源性心脏病并发心律失常最多表现为 A.室性早搏 B.房性早搏 C.心房扑动 D.心房颤动 E.心室颤动
B 评：肺心病多为室上性 二最：最多见mdash;房早 最特征mdash;紊乱房速
其他并发症 休克，严重心力衰竭或心律失常； 消化道出血； 弥散性血管内凝血（DIC） 阶段提问 1.并发症主要死因？ 2.酸碱紊乱以何种为主？ 3.心律失常最常见？最特异？
治疗---急性加重期 原则： ①积极控制感染 ②通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留 ③控制心力衰竭 两大基石：控制感染+改善呼吸 控制感染 急性加重期关键性的治疗 ①参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素； ②院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染革兰阴性菌为主。常用的有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类。 慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗 须注意可能继发真菌感染，如找到确定的病原菌，则根据药敏结果进行针对性治疗。
慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗是正确应用 A.平喘药物 B.利尿剂 C.祛痰剂 D.呼吸中枢兴奋剂 E.抗生素
E
改善呼吸 氧疗：通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留 要点：不能用高浓度吸氧 高浓度吸氧解除了呼吸中枢的兴奋性，影响通气
吸氧流量mdash;浓度换算公式
肺性脑病不能用高浓度吸氧的主要原因是 A.缺氧不是主要的因素 B.可引起氧中毒 C.解除了颈动脉窦的兴奋性 D.促使二氧化碳排出过快 E.诱发代谢性碱中毒
C
某肺源性心脏病病人急性加重2天入院，神志清楚，PaOmmHg，PaCOmmHg，吸入40%浓度氧后，测PaOmmHg，PaCOmmHg，出现昏迷，发生上述情况的原因是 A.气道阻力增加 B.感染中毒性脑病 C.心排血量降低 D.基础代谢率增加 E.通气受到抑制
E
控制心力衰竭 原则：在抗感染及改善通气的基础上应用 利尿药的使用：原则上宜选用作用轻，小剂量的使用 正性肌力药物的使用 剂量宜小。一般约为常规剂量的1／2或2／3量 适应证： ①感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者； ②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者，和（或）出现急性左心衰竭者。 要点：小剂量+前提--充分控制感染，改善通气
最容易发生洋地黄中毒的心脏病是 A.风湿性心脏病 B.肺源性心脏病 C.先天性心脏病 D.冠状动脉粥样硬化性心脏病 E.高血压心脏病
B 评：低氧状态下极易中毒
男性，50岁，患肺源性心脏病4年，住院后10天感染已控制，虽持续使用利尿药，右心力衰竭症状无改善，应选择的治疗是 A.不用强心剂 B.使用毒毛花苷K常规量 C.使用毛花苷C常规量 D.使用毒毛花苷K常规负荷量的4/5 E.使用毛花苷C常规负荷量的1/2
E
血管扩张药 血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。 顽固性
肺源性心脏病应用血管扩张剂的指征是 A.心率次／分 B.并发肺性脑病者 C.肺功能有严重衰竭者 D.顽固性心力衰竭者 E.吸氧后水肿不消除者
D
慎用镇静药
慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎重使用的药物是 A.抗生素 B.祛痰药 C.解痉平喘药 D.呼吸兴奋剂 E.镇静剂
E 评：镇静药抑制呼吸
治疗酸碱平衡紊乱 以呼酸为主 改善通气最重要，一般通气改善可恢复正常 慎补碱
小结：肺心病用药注意点 1.强调改善呼吸，控制感染。（两大基石） 2.抗感染：阳性菌mdash;院外感染；阴性mdash;院内 3.氧：低流量 4.心衰用药 利尿：小弱 扩血管：只在顽固心衰时使用 小量，谨慎 强心：用量小。
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