无创通气如何把握时机
为了规范和推广儿童无创通气的临床应用，提高呼吸支持水平，减少不良反应和并发症，中华医学会儿科学分会急救学组联合中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会共同制定了《儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识》和《儿童双水平气道正压通气临床应用专家共识》。但是在临床上如何准确把握好应用时机是一个很现实的问题。
儿童急慢性呼吸衰竭是由多种原因导致的肺部通气氧合障碍，是儿童常见的临床情况，严重威胁儿童健康。除针对原发病进行病因治疗外，呼吸支持是常用治疗措施。作为一种适宜辅助通气技术，无创通气(non－invasiveventilation)效果已得到临床实践确认，成为急慢性呼吸衰竭的常规治疗措施之一。为儿童进行无创通气并达到理想治疗效果，除需具备与年龄相匹配的设备装置外，还需对实施无创通气的医护人员进行相关培训，掌握无创通气适应证、禁忌证、操作程序、监测指标和疗效判断等方法，把握时机，减少不良反应。
一、无创通气在儿童呼吸衰竭中的应用现状
由于不同年龄儿童的解剖生理特点及配合程度不同，需要配备不同的通气装置和连接界面，采用不同的通气方式，且有些连接方式需要患儿的配合。因此在儿童应用无创通气较困难，发展相对缓慢，临床研究也相对较少。但随着设备改进、技术提高和呼吸支持理念改变，近年临床应用逐渐增多，适应证也逐渐扩大。儿童无创通气通气模式主要包括持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)两类。
多个国家和地区对无创通气在儿科临床中的应用情况进行了调查。法国Essouri等研究显示儿科重症监护病房(PICU)患儿使用无创通气的比率从年的0.45％升至年的7％。年美国一项调查结果显示，无创通气是美国PICU医师经常使用的通气方法，99％的被访医师在临床实践中使用无创通气。澳大利亚的Ganu等回顾性分析了～年PICU中毛细支气管炎的治疗情况，结果发现无创通气的使用以每年2.8％比例增加，而气管插管以每年1.9％比例下降。意大利持续多年的调查结果显示，PICU中无创通气使用率由年的11.6％升至年的18.2％。在部分PICU中无创通气已成为一线呼吸支持措施。这些研究结果均提示PICU中无创通气的使用越来越普遍。在一些发达国家，无创通气在慢性呼吸衰竭患者中应用广泛，并且很多是在家庭中开展。
由于我国尚没有进行相关调查研究，未能得到总体数据。医院自20世纪90年代应用经鼻CPAP治疗婴幼儿急性呼吸衰竭取得了良好的临床效果，并对先天性心脏病合并肺炎的呼吸衰竭患儿制定了CPAP优先使用策略，可改善心肺功能，减少气管插管率。对气管插管患儿撤机后常规使用无创通气过渡，提高了撤机成功率。医院条件不同，无创通气开展普及情况差异很大，对儿童家庭使用无创通气尚处于起步阶段。
二、儿童无创通气适应证
儿童呼吸衰竭病因众多，其病理生理变化不同，无创通气对不同基础疾病所致呼吸衰竭的应用价值也存在较大差异。目前儿科有关无创通气的应用指征和适应证的选择尚处于探索中。临床出现以下情况时可考虑使用：(1)轻至中度呼吸困难，表现为呼吸急促，辅助呼吸肌用力，出现三凹征及鼻翼煽动。(2)动脉血气异常：pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg或PaO2／Fi02＜mmHg。
1．儿童急性呼吸衰竭：对于毛细支气管炎、肺炎、支气管哮喘和轻中度ARDS等所导致的急性呼吸衰竭，虽然其病理生理机制不同，但均导致肺部通气氧合障碍和呼吸功增加。研究结果已证实无创通气对毛细支气管炎导致的呼吸衰竭有很好的疗效，如临床效果欠佳时，应注意鉴别有无器质性气管狭窄导致的喘息性呼吸困难，如气管发育不良、血管环或肿瘤压迫等。重症肺炎使用无创通气治疗可明显改善肺部通气氧合，降低吸氧浓度，降低气管插管率。无创通气治疗儿童ARDS的相关研究较少。早期使用BiPAP有利于改善轻型ARDS患儿肺部氧合、降低呼吸做功和缓解呼吸窘迫，降低气管插管率，尤其是免疫抑制合并ARDS的患者。但ARDS本身是BiPAP治疗急性低氧性呼吸衰竭失败的独立危险因素，故不推荐BiPAP用于中～重度ARDS。作为辅助撤机措施，无创通气应在撤机拔管后立即使用，预防呼吸衰竭发生，并密切监护患者情况，做好再插管准备。
2．儿童慢性呼吸衰竭：对慢性神经肌肉疾病、肥胖相关的通气障碍和中枢性低通气综合征等导致的慢性呼吸衰竭，无创通气已经成为首选呼吸支持方法。该类患儿常首先出现夜间通气不足，因此早期只需在夜间睡眠时应用。当病情进展或因为感染等原因导致急性呼吸衰竭时白天也可使用以维持有效通气。无创通气使用指征：慢性呼吸衰竭、睡眠异常、反复呼吸道感染和慢性肺不张。有条件的应进行多导睡眠图监测，确切了解患者睡眠时呼吸暂停及低通气的情况，并评估无创通气的有效性。
为了增加通气量，改善通气及缓解呼吸肌疲劳，推荐使用的通气模式为BiPAP，不建议应用CPAP。这类患儿可以在家中长期应用无创通气，医院进行，以便家属掌握正确实施BiPAP方法，并评价其效果。
三、儿童无创通气禁忌证
使用无创通气的患者呼吸中枢驱动功能必须正常，具有较好的自主呼吸能力，特别注意是否有应用无创通气的相关禁忌证。儿童无创通气禁忌证包括：①心跳或呼吸停止；②自主呼吸微弱，频繁呼吸暂停；③气道分泌物多，咳嗽无力，气道保护能力差，误吸危险性高；④血流动力学不稳定(休克)；⑤较大量上消化道出血；⑥频繁呕吐；⑦鼻咽腔永久性解剖异常。⑧颈面部创伤、烧伤及畸形；⑨近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后。
四、使用无创通气注意事项
1．选择合适的设备装置：虽然近年无创通气设备装置已得到很大改进，但在满足不同年龄儿童要求方面仍有很多不足。目前儿科专用CPAP装置主要针对新生儿等小婴儿生理特点设计，适用于约2岁以内婴幼儿，对大年龄儿童不适合。CPAP装置要求能调节FiO2，最大气流量15L／min、最大压力10～15cmH2O，并有温化湿化功能。无创通气呼吸机多为成人设计，其性能差异也很大。虽然多数可用于儿科患者，但由于儿童本身呼吸力量较小、主动配合能力较差和所需潮气量较小等原因，使用时应特别注意通气管路死腔及触发敏感度。适合儿童使用的无创通气呼吸机需具备BiPAP模式，压力支持≥30cmH2O，通气频率＞40次／min，FiO2可调，流量触发装置敏感且可调，完善的数据监测和报警装功能。选择通气设备时应结合患者解剖生理特点及疾病特点，并应根据患儿年龄特点、鼻腔大小、脸形及耐受情况选择合适的连接方式和规格。鼻塞容易固定且耐受性好，婴幼儿较常用；鼻罩和面罩适合较大儿童。
2．正确把握使用时机：与气管插管行有创通气相比，无创通气的使用相对简单方便。一旦患儿有轻度呼吸困难需呼吸支持时即可使用无创通气，以阻止病情加重，避免发展为危及生命的呼吸衰竭。若病情进展出现呼吸肌疲劳、严重呼吸性酸中毒而需气管插管时再使用无创通气则效果差。使用无创通气的目的是阻止患者病情加重避免气管插管，而不是在有明确有创通气指征时替代气管插管。因此，应用无创通气时均应全面评估患儿临床情况，包括呼吸衰竭原因、呼吸困难程度、血流动力学状态、有无吞咽障碍、治疗目的、x线胸片和血气结果等。
对一些难以判断的患者，在准备气管插管的情况下，可试验性使用无创通气，但需严密监护，一旦病情无好转应及时气管插管行有创通气。
3．及时评估疗效：无创通气对多种原因导致的呼吸衰竭有支持治疗作用，但也有一些患儿未能获得满意的通气氧合效果。无创通气疗效与多种因素相关，如通气模式选择、参数设置、连接方式类型及固定是否合适、呼吸道管理和患者配合程度等，但导致呼吸衰竭的原发病特点和轻重程度是决定能否使用无创通气及影响疗效的关键因素。无创通气治疗无效时需要及时气管插管行有创通气。如果未能及早识别无创通气治疗无效而延迟气管插管有可能加重病情，延长机械通气时间及住院时间，甚至增加病死率。因此，使用无创通气时应密切监测患儿病情变化，及时评估治疗效果，避免因无创通气治疗而延误气管插管时机。这是使用无创通气应特别注意之处。
动态评估患者病情变化是预测和判定疗效的重要方法。以往已有多项研究试图寻找无创通气治疗能否成功的预测指标，以便根据这些指标预测哪些患儿可从无创通气治疗中获益，哪些患儿需要尽早改为有创通气。例如，使用BiPAP前呼吸频率快和吸氧浓度高；所需平均气道压＞11.5cmH2O，Fi02＞0.6；应用1～2h后血pH值＜7.25；SpO2／FiO2＜等预示治疗可能失败。应当认识到这些指标在临床上有一定参考作用，但是由于不同研究纳入对象及实施无创通气的方法不同，在临床实践中不能机械套用这些指标。其实，严密观察使用无创通气后患者意识状态、呼吸频率、心率、血压和经皮氧饱和度等变化趋势对判断疗效非常重要。无创通气治疗有效表现包括：呼吸困难逐渐减轻，呼吸频率及心塞逐渐正常，三凹征及鼻翼煽动减轻或缓解，听诊双肺进气音良好，发绀缓解，呼吸暂停好转。一般使用无创通气1～2h后复查血气以了解治疗效果。如使用无创通气后呼吸困难无改善，血气进一步恶化等，应及时气管插管行有创机械通气。
总之，无创通气作为一种辅助通气方法，在儿科的应用效果已得到初步肯定。作为一种适宜技术，有很大的研究和推广应用空间。
资料来源：
曾健生，钱素云．无创通气在儿童呼吸衰竭中的应用如何把握时机．中华结核和呼吸杂志，，40（9）：－48．