乳酸酸中毒：指血乳酸浓度5mmol/L，同时伴酸血症（pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等）。
?乳酸酸中毒对细胞功能的影响
1.主要为患者组织缺氧。
2.细胞周围严重酸性导致：降低心肌收缩力、心输出量、血压、组织灌注；心肌对心律失常敏感；减弱心血管对儿茶酚胺的反应。
乳酸的升高与预后
乳酸水平中等偏高和败血症患者院内和30天病死率较高，脓毒症休克患者在急诊科就诊出现血压升高和乳酸水平高于2mmol/L的患者院内病死率要显著高于低血压和乳酸水平低于2mmol/L的患者。升高的乳酸水平可能与血压无关，而乳酸清除率越高，提示预后较好。
隐形休克
指血压正常甚至高血压，但乳酸水平升高和整体组织缺氧状态的患者，这些患者的病死率与血压无关。研究发现，乳酸水平高于4mmol/L且血压保持不变的患者病死率为15%，而无休克或高乳酸血症的患者病死率为2.5%。
临床表现与诊断
乳酸性酸中毒表现常被原发疾病所掩盖，除原发病外，以代谢性酸中毒为主的另一组症状，起病较急。有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
相关治疗
乳酸酸中毒时，应及时应用血管活性药物和肌松药恢复组织灌注。酸血症时机体对血管活性药物的反应性下降，导致药物使用量增加。大剂量的血管活性药物持续作用于β2受体，进一步降低组织灌注，加剧高乳酸血症。因此，应合理滴定血管活性药物的剂量。
晶体液和胶体液在恢复组织低灌注方面均是有效的。然而，羟乙基淀粉有增加患者急性肾损伤、出血及患者病死率的风险，因此，使用胶体时，应注意同时补充白蛋白。生理盐水会引起或加剧非阴离子间隙变化性酸中毒，并降低钙离子水平，导致心功能下降，而且高氯性液体与急性肾损伤存在相关性。晶体液不会引起非阴离子间隙变化的代谢性酸中毒，并且能够降低急性肾损伤的风险，但有时会引起碱中毒。晶体液包括碳酸氢盐和平衡盐溶液，如含乳酸盐的林格液、含醋酸盐和葡萄糖盐的等离子液体。
组织氧供取决于心输出量、局部血流、血红蛋白浓度和氧分压。红细胞的携氧能力取决于血红蛋白水平不低于7g/dL。气管插管机械通气能提供合适的吸入氧浓度，保证足够的氧分压。如果高碳酸血症，尤其是酸中毒持续存在或恶化时，可使用有创机械通气。
1.评估患者是否存在组织氧供不足（A型），并对因处理。排除A型后，查找B型的可能原因。
2.优化血流动力学及氧供
（1）维持患者目标平均动脉压（MAP）：65~70mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%，尿量≥0.5ml/（kg·h）。
（2）目标导向液体治疗
保持患者最佳心输出量（CO）液体负荷量，监测每搏量变异度（SVV）10%。机械通气患者中心静脉压（CVP）维持在8~12mmHg或12~15mmHg，液体种类为不含乳酸的平衡液+胶体液（白蛋白）。
（3）优化血流动力学及氧供
①保证患者Hb70g/L，老年最佳g/L。
②血管活性药物的选择：
正常心排量，低外周血管阻力：去甲肾上腺素/血管加压素，多巴胺。
低心排量，低外周血管阻力：多巴酚丁胺+去甲肾上腺素。
低心排量的难治性休克：肾上腺素。
低心排量综合征：球囊反搏+血管扩张药。
改善微循环：多巴酚丁胺、乙酰胆碱（山莨菪碱）和硝酸甘油。
3.用乳酸水平指导治疗
乳酸4.0mmol/L为脓毒症患者积极复苏的触发点。6h乳酸清除率≥20%，患者抢救成功概率提高。
4.补碱纠酸
（1）当pH7.2时应补碱。
（2）碳酸氢钠溶液纠酸虽有争议，但仍可选用。
（3）可用二氯醋酸纠正乳酸性酸中毒，用量为35~50mg/kg，每天量不超过4g。
（4）血容量过多，血钠过剩时，选用三羟甲氨基甲烷。
（5）亚甲蓝：用量一般为1~5mg/kg，静滴。
（6）尽快使血pH值上升至7.2，当血pH值≥7.25时停止补碱。
5.Na+-H+交换器抑制剂
NHE1抑制剂减轻乳酸性酸中毒和低血压，改善心肌性能和组织氧输送。
6.补充胰岛素
胰岛素相对或绝对不足可诱导乳酸性酸中毒，补充胰岛素和葡萄糖有助于减少糖的无氧酵解，利于消除乳酸性酸中毒。
7.血液透析
用不含乳酸根的透析液，促进乳酸排出，清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。适用于严重肝肾功能不全引起的酸中毒、甲醇造成的代谢性酸中毒及pH7.1或出现严重症状的患者。
8.提高微循环灌注
（1）注意患者的有效吸氧、高频通气。
（2）注意补钾，防止因降酸过快，输钠过多引起低血钾和反跳性碱中毒。
（3）每2h监测血pH值，乳酸和电解质。
9.治疗乳酸酸中毒的原发疾病治疗乳酸酸中毒时应注意同时治疗原发病，如脓毒症患者使用合适的抗生素；处理心律失常，复律治疗，及严重心衰患者的左心室辅助治疗；急性心梗的冠脉介入治疗；外伤、组织局部缺血或中毒性巨结肠的手术治疗；透析毒素或药物；停止使用部分药物；减小恶性肿瘤体积。
10.去除诱因
（1）治疗包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。
（2）其他措施包括补钾，必要时使用甘露醇，肝素和糖皮质激素。
总结：
非危重患者一旦发生严重乳酸性酸中毒时，应迅速查找原因，确定乳酸性酸中毒的类型。A型乳酸酸中毒患者重点处理为优化血流动力学及氧供，当pH7.2时，应启动纠酸。必要时可考虑血透，以清除过多乳酸。患者乳酸清除率越高，提示预后越好，去除诱因是治疗乳酸性酸中毒的关键措施。
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