脓毒症早期诊治推荐意见

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对于医疗机构,推荐制定流程,以便能够快速识别、标准化救治脓毒症患者。

不推荐单独使用qSOFA评分来筛查脓毒症、脓毒症休克。临床医生应当依据患者情况,综合评定、诊治脓毒症,诸如联合SIRS、NEWS、MEWS等评分来综合评定。

怀疑脓毒症,推荐监测血乳酸。

脓毒症和脓毒症休克情况紧急,需要立即救治。

如果脓毒症伴有低血压或脓毒症休克,推荐3小时内给予至少30ml/kg的晶体液。

对于脓毒症和脓毒症休克的患者,推荐动态监测患者相关指标来评估液体复苏情况,不能单独依赖一个静态指标或体格检查。

对于脓毒症或脓毒症休克患者来说,如果乳酸升高,推荐动态监测乳酸,进行休克复苏来降低乳酸水平,而不是不看血清乳酸水平。

推荐使用毛细血管充盈时间作为复苏指标。

对于脓毒症休克患者来说,推荐初始MAP目标为65mmHg,而不是更高的平均动脉压目标。

推荐脓毒症或脓毒症休克患者,如需ICU救治,在6小时内转入ICU。

诊治感染

怀疑脓毒症或脓毒症休克,但没有明确感染,推荐持续评估、寻找其他诊断,如果不存在感染,撤除需广谱抗生素。

抗生素时间

如果患者是感染引起的脓毒症或脓毒症休克(或高度怀疑),需要尽快给予抗生素,理想状态下,应当1小时内使用抗生素。

怀疑脓毒症但没有休克的患者,推荐评估感染、非感染疾病。、

怀疑脓毒症但没有休克的患者,应当快速展开诊治。如果考虑存在持续的感染,应当在考虑脓毒症诊治之后的3小时内给予抗生素。

如果患者脓毒症概率很小且没有感染,建议无需使用抗生素,同时严密监测患者状态。

抗生素使用生物标志物

对于怀疑脓毒症、脓毒症休克的患者,不要依据降钙素原和临床评估来决定启用抗生素,也不能单独依赖临床评估。

抗生素选择

对于MRSA高危的脓毒症、脓毒症休克患者,推荐初始抗生素覆盖MRSA。

对于无MRSA高危的脓毒症、脓毒症休克患者,不推荐初始抗生素覆盖MRSA。

对于MDR高危患者,推荐使用两种可覆盖G-菌的抗生素,而不是单独用药。

对于无MDR高危的患者,不推荐联合用药。

当病原菌明确、药敏明确,不推荐联合用药。

抗真菌治疗

如果患者真菌感染高危,推荐初始广谱抗真菌治疗。

如果不存在真菌感染高危,不推荐初始抗真菌治疗。

抗病毒药物

关于抗病毒药物,无法形成推荐。

抗生素使用

对于脓毒症、脓毒症休克患者,使用β内酰胺抗生素建议延长输注时间(初始快速使用后)。

药效学和药代动力学

推荐使用PK/PD原理、依据抗生素特性,优化抗生素治疗。

感染源控制

对于脓毒症、脓毒症休克的患者,应当快速寻找感染源,并控制感染病灶。

脓毒症、脓毒症休克患者如果考虑有导管相关的感染,应当建立新的导管,并移除感染导管。

推荐每日评估抗生素降阶梯策略。

抗生素疗程

脓毒症休克、脓毒症患者,在充分感染灶控制情况下,推荐短程抗生素疗程。

终止抗生素的标志物

脓毒症、脓毒症休克患者感染控制足够的情况下,但无法明确最佳抗生素疗程,推荐参考降钙素原和临床情况来决定抗生素使用,而不是单独依赖临床情况。

血流动力学监测

推荐晶体液为复苏首选液体。

推荐使用平衡液来液体复苏,而不是生理盐水。

需要大量晶体液的时候,推荐联合白蛋白。

不推荐使用羟乙基淀粉复苏。

不推荐使用明胶复苏。

血管活性药物

推荐一线药物为去甲肾上腺素。

当单独使用去甲肾上腺素血压无法维持的时候,推荐加用血管加压素,而不是一味的加用去甲肾上腺素。

去甲肾上腺素联合血管加压素仍无法维持血压,推荐加用肾上腺素。

不推荐使用特立加压素。

强心药

存在脓毒症休克和心功能不全的时候,可使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。

存在脓毒症休克和心功能不全的时候,充足液体复苏后,仍无法维持血压,不推荐使用左西孟旦。

监测

推荐侵袭性监测手段(有创动脉压监测)

推荐在中心静脉未建立的时候,外周使用血管活性药物,而不是等待建立中心静脉。

液体平衡

关于液体复苏方面,24小时内的时候,无法推荐是采用限制性液体复苏还是开放式液体复苏。

氧合目标

对于脓毒症诱发的呼吸衰竭,关于氧目标,无法形成推荐。

高流量氧疗

针对脓毒症诱发的低氧血症,推荐高流量吸氧。

无创通气

无创通气和有创通气相比,治疗脓毒症诱发的低氧血症方面,无法形成推荐。

ARDS的保护性肺通气

推荐脓毒症诱发的ARDS使用保护性肺通气策略,使用小潮气量(6ml/kg)。

推荐脓毒症诱发的ARDS,控制平台压≤30cmH2O。

对于脓毒症诱发的ARDS,如果中重度的,推荐高PEEP。

非ARDS患者小潮气量

脓毒症诱发的低氧血症但无法诊断ARDS,推荐低潮气量。

肺复张

对于脓毒症诱发的ARDS,推荐肺复张。

如果进行肺复张,不推荐使用PEEP递增法。

俯卧位

中重度ARDS,每日俯卧位大于12小时。

肌肉松弛药物

中重度ARDS,推荐间歇NMBA应用,而不是持续输注。

ECMO

如果常规支持治疗无效,推荐ARDS患者使用VV-ECMO,但需要在有经验的中心进行,有配套设施。

激素

脓毒症休克和持续使用血管活性药物的患者,推荐静脉使用皮质醇。

血液净化

不推荐血液灌流;

其他血液净化技术无法形成推荐。

红细胞

推荐限制性红细胞输注(70g/L足够,但仍需要综合评估心功能等指标)。

免疫球蛋白

不推荐使用免疫球蛋白。

应激性溃疡

推荐预防应激性溃疡。

深静脉血栓

推荐药物预防VTE,除非有禁忌症。

推荐使用低分子肝素,而不是普通肝素,来预防深静脉血栓。

不推荐使用机械性联合低分子肝素来防治VTE。

肾脏替代

对于脓毒症、脓毒症休克合并AKI的,推荐持续肾脏替代或间歇肾脏替代。

对于脓毒症、脓毒症休克合并AKI的,没有明确肾脏替代指征的,不推荐肾脏替代治疗。

血糖控制

推荐控制血糖,在血糖大于10mmol/l的时候,使用胰岛素。

维生素C

对于脓毒症、脓毒症休克的患者,不推荐静脉使用VC。

碳酸氢钠

对于脓毒症诱导的或低血压诱导的乳酸酸中毒,不推荐使用碳酸氢钠来提高血流动力学或减少血管活性药物的使用剂量。

当患者因为休克或AKI出现代谢性酸中毒的时候,如果ph≤7.2,体检使用碳酸氢钠。

营养

对于脓毒症、脓毒症休克的患者来说,如果能够进行肠内营养,推荐早期肠内支持(72小时内)。

治疗目标

推荐同患者及家属讨论治疗目标和预后。

推荐早期制定治疗目标(72小时内)

对特异性标准来启动救治目标,无法形成推荐。

姑息疗法

推荐在救治脓毒症和脓毒症休克的时候,依据患者情况,将姑息疗法考虑在内。

对于脓毒症和脓毒症休克,不推荐所有患者常规考虑姑息疗法,应当依据患者病情综合评定。

后续支持治疗

脓毒症休克患者救治之后,推荐转移至专有机构进行康复。

推荐脓毒症、脓毒症休克患者接力性治疗,从而保持治疗的完整性,但具体无法形成推荐。

推荐评估、筛查、寻求脓毒症患者救治的经济支持和社会支持。

教育

推荐对脓毒症患者及家属进行纸面上的、视频上的科普教育。

推荐医疗团队同患者及家属,沟通、设定住院后计划且计划可行,以确保顺利康复。

出院

对于脓毒症患者,需要设定相应转运、出院流程,在ICU和出院后,都需要制定药物治疗策略。出院时候,提供纸质的、口头的信息,以完整记录疾病救治过程。出院后,需要及时随访患者,帮助那些存在功能受损的患者,建立后续治疗流程,但关于随访时机,无法形成推荐。

认知疗法

对于脓毒症患者认知情况,无法形成救治推荐。

随访

如果有条件,应当对脓毒症患者出院后制定随访流程,


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