儿科医生荒的现状下，你一天接诊多少患儿？其中以「发热、咳嗽」为主诉的患儿有多少？遇到下面这例患儿，你会只考虑到「呼吸道感染并急性腹泻」？还是能火眼识别真凶？
这是曾经遇到的8个月患儿，因「发热咳嗽6天，腹泻3天，伴气促1天」入院。
查体：患儿前囟及眼窝凹陷，面色青灰，口唇苍白，唇周发绀，咽部充血，鼻翼扇动，呼吸深达，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，散在细湿啰音，毛细血管充盈时间4s，P次/分，R42次/分，BP70/40mmHg。
辅助检查提示：胸片：两肺纹理增粗。血常规：WBC9.4x/L，N44%，L48.5%，Hbg/L，PLTx/L，便常规：轮状病毒阴性。血气分析：pH7.1，PCO29.4mmHg，POmmHg，HCO3-5.3mmol/L，BE-20。
立即给予抗感染及扩容治疗后，尿量明显增多，给予继续补液对症，患儿脱水体征有所纠正，但是精神仍差，仍气促，呼吸深大，肾功能：BUN3.7mmol/L，Cr87.5umol/L，血钾5.1mmol/L,钠mmol/L，氯mmol/L，钙2.5mmol/L，乳酸3.9mmol/L，HCO3-7.1mmol/L；
你作出诊断了吗？是下面这个诊断吗？
入院诊断：支气管炎急性腹泻病重度脱水代谢性酸中毒休克(低血容量性休克、感染性？)
为什么患儿仍呼吸急促、呼吸深大？还缺少什么呢？
急查血糖30mmol/L，尿常规：酮体(++++)。
患儿出现了糖尿病酮症酸中毒，你想到了吗？
1.首先，我们分析一下漏诊原因
糖尿病酮症酸中毒多由感染诱发，其中儿童以呼吸道感染最为常见；
这类患儿感染后，随着代谢紊乱加重，首先出现严重代谢性酸中毒，机体为了代偿酸中毒会出现深大呼吸，这时对于以前未诊断的糖尿病患儿，临床常被认为是原有呼吸道感染加重而被诊断为重症支气管炎，甚至呼吸衰竭；
随着患儿病情进一步加重，持续高糖导致患儿大量利尿，同时由于酮症酸中毒而出现呕吐和腹泻，严重脱水，甚至发生低血容量性休克，易被错误诊断为感染性休克。
2.什么时候应该诊断为DKA呢？
诊断DKA的血糖标准为＞16.8mmol/L，相比有所下降，其原因是：临床中发现有些儿童糖尿病患者发生DKA时，血糖可能并未明显升高，偶尔可见血糖位于正常范围或仅轻度升高(11.2～16.8mmol/L),但仍然发生酮症酸中毒者，即血糖正常性DKA［1-2］。
指南中对酸中毒程度的描述为：
轻度：pH＜7.3，或HCO3-＜15mmol/L；
中度：pH＜7.2，或HCO3-＜10mmol/L；
重度：pH＜7.1，或HCO3-＜5mmol/L。
3.诊断时需要考虑哪些要点？
部分患儿发病前并有明确的糖尿病病史，酮症酸中毒为首发症状，患儿出现多饮、多尿，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐、精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克；
对于未提供糖尿病病史，或症状不典型(如腹痛)的患儿，临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时做血糖、血酮体及尿酮体的检查；
对昏迷、酸中毒、失水、休克的患儿，要想到DKA的可能性，如酮体阳性伴血糖增高，血pH和HCO3-降低，无论有无糖尿病病史，都可以诊断为DKA。
4.如何鉴别诊断？
注意与糖尿病非酮症高渗综合征鉴别。
鉴别要点：
糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态（也称作高渗性高血糖状态）均属于高血糖状态下的糖尿病急症的范畴;
糖尿病酮症酸中毒比高渗性非酮症状态更常见，但是高渗性非酮症状态的死亡率更高；
糖尿病酮症酸中毒主要见于I型糖尿病患儿；
糖尿病酮症酸中毒的诊断需要酮症和酸中毒(pH7.3)，不同患儿的血清葡萄糖和渗透压值各异；
高渗性非酮症状态是严重的高血糖状态，主要见于2型糖尿病老年患者；
高渗性非酮症状态的定义是高血糖和高渗透压，无酸中毒并且无明显酮血症。
5.通过这个病例，我们应该了解到
对于重症肺炎或呼吸衰竭，气促是肺部病变所致，肺部体征改变明显，代谢性酸中毒多不严重，且不会出现酮体增高，比较容易鉴别；
而糖尿病酮症酸中毒一般肺部病变不严重，酸中毒明显伴酮体增高。
因此对于高血糖伴代谢性酸中毒的病例，应仔细鉴别，以免造成糖尿病酮症酸中毒等代谢性疾病的误诊漏诊。
6.这个案例给我们的启示
发热、咳嗽、腹泻等是儿科常见症状，而儿科多种疾病早期症状不典型，心肌炎、酮症酸中毒等容易漏诊，及时发现隐匿在常见症状下的重症疾病，对儿科医生来说极为关键。
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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参考文献
[1]BurgeMR，HardyKJ，SchadeDS.Short-termfastingisamechanismforthedevelopmentofeuglycemicketoacidosisduringperiChineseJournalofPracticalPediatricsNov.Vol.25No.11odsofinsulindeficiency［J］.JClinEndocrinolMetab，，76（5）：-.
[2]PinkeyJH，BingleyPJ，SawtellPA，etal.Presentationandprogressofchildhooddiabetesmellitus：aprospectivepopulationbasedstudy［J］.TheBart’s-OxfordStudyGroup，Diabetologia，，37（1）：70-74.
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