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（一）摘要
研究背景：间歇性血液透析（IHD）是急性甲醇中毒患者体外治疗（ECTR）中选择方式之一。但是，间歇性血液透析（IHD）与连续性血液透析模式（CRRT）临床疗效的比较是未知的。在大规模甲醇中毒爆发期间，我们研究了间歇性血液透析与CRRT治疗，对甲醇中毒患者病死率和幸存者视觉/中枢神经系统（CNS）后遗的发病率之间的关系。
研究方法：本研究设计为前瞻性观察性队列研究。研究对象：住院确诊为急性甲醇中毒的患者。研究方法：探索性因素分析和多元逻辑回归分析用来确定ECTR模式对结果的影响。
研究结果：41例患者接受IHD治疗，40例患者接受CRRT治疗。在后续的时间调查时间是两年。两组病人的年龄，发病时间，实验室数据，临床特征和其他治疗方法纳入分析。CRRT组更易出血（动脉血pH6.96±0.08vs.7.17±0.07;p0.），毒性更严重（25/40比9/41，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8;p0.）。重症监护室的住院时间中位数（4（1-16）天vs.4（1-22）天），P=0.，治疗期间并发症患者的数量（11/41比13/40患者;p=0.）没有差异组之间。CRRT组死亡率较高（15/40比5/41;P=0.）。幸存者的数量IHD组无中毒后遗症（23/41比10/40;P=0.）
ECTR模式与对甲醇中毒患者病死率和幸存者视觉/中枢神经系统（CNS）后遗的发病率之间有一个重要的关联，但在调整入院时动脉血pH和格拉斯哥评分后，这种关联不存在（所有p0.05）。
结论：间歇性透析治疗后，尽管酸中毒的纠正速度较快，而且有毒代谢物的快速清除，通过评价甲醇中毒患者入院时中毒的严重程度及调整酸中毒后病情严重程度后发现，间歇性血液透析（IHD）与连续性血液透析（CRRT）两组治疗效果并无显着差异。此次研究发现并支持这一略：在甲醇中毒大爆发和透析能力有限的情况下选择现有的透析方式。
背景
急性甲醇中毒发生具有大规模的“流行病”爆发的特点，对全球的医务人员来说是一个挑战。治疗包括纠正酸血症的缓冲液阻断甲醇新陈代谢，叶酸替代增强内源性甲酸的代谢和用透析消除甲基及其有毒代谢物。甲酸/甲酸盐阴离子通过抑制线粒体呼吸来实现抑制细胞毒性的作用。甲酸在体内堆积，特别是当它的浓度上升10-12mmol/L或-mg/L时导致代谢性酸中毒、视网膜酸中毒，视神经损害，神经节基底样损害，患者当严重的代谢性酸中毒（pH7.0）且无辅助呼吸治疗时，甲醇中毒造成的危害极大;已知的预测不良结局的风险因素是入院时昏迷即格拉斯哥昏迷评分8。强化清除在急性甲醇中毒治疗中的作用已明确。间歇性肾脏替代治疗（IHD）或延长的每日血液透析（EDD）、连续性静脉-静脉血液滤过、血液透析或血液透析滤过（CRRT）都是常用的。最近EXTRIP专家组支持并建议：间歇性肾脏替代治疗是甲醇中毒的首选方式，对于间歇性血液透析不可用的病例，连续性血液透析可作为一个可选择形式。但是，目前没有相关研究是可以评估比较这种疗法近期和长期疗效临床终点的。捷克共和国在-大规模甲醇中毒爆发期间，加强应用了间歇血液透析和连续血液透析的形式。我们比较使用间歇血液透析治疗的的方式与使用连续血液透析治疗的的方式两组患者的临床终点、病死率、生存者视力和中枢神经系统（CNS）后遗症的发生率之间关联性。
方法
这项研究为前瞻性的队列研究。中毒的详细历史及眼部和全身毒性的发作时症状及动态变化，由病情危重入院病人的亲属提供。根据住院患者住院病历，经确诊为急性呼吸窘迫综合征的患者甲醇中毒及神经内科相关检查结果，入院期间的眼科检查,住院和出院的情况,在捷克毒理学信息中心进行了分析。排除标准：在医院外死亡的病人及没有增强，消除方法治疗的病人。纳入标准：入院时进行实验室分析，现病史:摄入非法烈性酒高于6.2mmol/L（mg/L）和/或渗透压差（OG）≥20mOsm/kgH2O（不能用乙醇解释）被发现或有临床怀疑甲醇中毒和血清表现甲醇至少在检测限以上，以下两种：pH7.3，碳酸氢盐20mmol/L，和阴离子间隙（AG）≥20mmol/L。临床检查协议包括用标准眼科进行眼部检查测试，大脑计算机断层扫描（CT）或磁性大脑的共振成像（MRI）和标准神经系统检查。后续检查协议还包括光学相干性视网膜神经纤维层评价和视觉诱发电位。有急性甲醇潴留的视觉后遗症，如果视神经中毒性神经病变的症状入院/住院期间记录神经，具有视觉敏感的病理学表现，视觉领域，色觉，对比敏感度和坚持眼底镜检查有其他症状及出院时视力发现损伤的患者。患者如果患者头颅CT或MRI上出现基底神经节出现对称性坏死和出血在被认为是中毒造成中枢神经系统后遗症。
治疗
所有患者均按照临床毒理学和欧洲的协会毒物中心与临床毒理学协会，实践治疗甲醇中毒指南要点进行。具体如下:代谢性酸中毒患者给予碳酸氢盐8.4或4.2％的溶液作为缓冲液静脉给药。Fomepizole是以静脉推注剂量15mg/kgi.v给药。用等渗稀释生理盐水，然后每12小时10毫克/公斤，，每4h血液透析。从第五个剂量开始，依次给予15mg/kg，以补偿新陈代谢增加。乙醇作为10％溶液在5％葡萄糖根据以下方案：1小时期间大约mg/kg（7.5-8.0ml/kg）的剂量，接着维持剂量1.0-2.0ml/kg/h或血液透析期间2.5-3.0ml/kg/h。如果乙醇口服给药，0.7-1.0ml/kg/h的20％溶液-通常在每3小时的推注中应用。叶酸被用来替代内源性叶酸池。如果患者进行了增强消除，符合以下任何标准：血清甲醇含量更高比15.6mmol/L（mg/L），代谢性酸中毒合并动脉血pH7.30，或有视觉毒素。增强消除方式的选择是基于几个因素，如入院时病人的血流动力学稳定性，透析设备的可用性。患者中的大多已经监测了所有患者在ECTR期间血清一氧化氮和甲醇的浓度和血清甲酸盐水平。ECTR最初的持续时间是根据入院实验室确定的数据（根据实验室血清甲醇，甲酸盐，动脉血pH值数据）。我们以前的出版物已经提出IHD和CRRT处方适用于大规模甲醇中毒爆发。
实验室调查
使用气相色谱法测量甲醇火焰离子化检测和直接注射内标1.9mmol/L（60mg/L）和日平均日增重系数变异2.5-5.4％。用酶法测定甲酸盐在日立分析仪使用甲酸脱氢酶和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸。用气体分析血清乙醇色谱与火焰离子化检测方式。
讨论
间歇性血液透析（IHD）尽管对酸中毒的纠正速度更快，能更快地去除毒性代谢物，但是与连续性血液透CRRT相比较，在入院中毒的情况相同及调整酸血症的程度和严重程度相同的两组之间的治疗结果在临床有效性、病死率，长期生存率视觉和/或中枢神经系统后遗症等方面没有发现显着的差异。现有文献资料支持IHD的优越性，尽管共识建议IHD为急性甲醇中毒的选择模式，但随机临床试验比较发现存在一些问题，如固定某种模式不一定适合每一位中毒患者，例如罕见的中毒，IHD往往缺乏效用，医院提供透析设备的能力，及一些相关道德问题等。另外，中毒大规模爆发时治疗时间窗是有限的，使得ERCT的规划是一项具有挑战性的任务。此外，由于缺乏随访和全面的临床检查，特别是更先进的诊断方法（如MRI，OCT和VEP），存在低估长期的健康后遗症很可能，甲醇中毒的疗效不佳主要与确诊不及时和延迟启动有效治疗有关。在甲醇和甲酸盐的消除速率，以及时间纠正酸血症方面IHD优于CRRT。另外，如果CRRT是唯一可用的治疗，消除增加增加血液和透析液的流速，但是，IHD理论上增强甲酸和酸血症的纠正速度，可以消除毒性，对于长期的生存及视觉和中枢神经系统后遗症没有起到重要作用。甲酸酯阴离子有神经毒性的并且具有统计学意义，IHD组急性肾损伤的程度和两组之间的肾小球滤过率、内源性甲酸清除率比CRRT组下降平均半衰期2.6小时。另外，由于没有直接的毒性作用，在肾脏本身就像在乙二醇中看到的那样造成肌酐的增加可能是一个更复杂的迹象，更严重的循环中毒状态。在我们以前发表的研究中，我们分析了急性甲醇中毒幸存者脑损伤的发生率、出血易感因素。目前的研究包括34名接受治疗的患者，凝血参数与全身抗凝治疗相似的IHD和CRRT小组。在15名患者中，有9名患者脑出血其余发现没有出血、脑损伤。血液透析期间出现血肿和全身抗凝没有关联，脑出血可能发生在严重贫血没有全身抗凝治疗的患者，而高剂量肝素治疗可能不会导致脑出血，意识障碍严重、代谢性酸中毒的程度，需要呼吸机支持，需要用血管活性药物的患者CRRT组明显多于IHD组。在年龄，中毒时间或血液透析开始情况两组没有差异。因此，尽管没有更多的事实证明在IHD组存活患者，严重症状消失是否降低后遗症发生率。这个可能意味有两种可能的解释：（1）入院时代谢性酸中毒严重程度和意识状态，比所有其他变量包括透析模式及治疗结果更重要，是评估预后重要预后参数。由不同因素决定，医院透析设备内在不同及可用性，两组患者的数据均呈相关性，两组患者大部分都是严重中毒“晚期表现患者”（病人中毒12小时后就医）。20名幸存者失访和数据丢失，用出院前用最后一次观察进行估计视觉和神经系统后遗症，假设这些患者在随访期间不可能改变;因此，缺少后续数据是这项研究的另一个缺陷。而且，这项研究不是判断用什么样控制治疗方式。
（2）纠正酸血症本身的反应比实际去除有毒代谢物更重要，需要早期纠正酸中毒治疗。两种治疗方法的临床疗效比较没有分析成本，模式将是不完整的。在我们以前的研究中，医院的费用方面，用IHD治疗的患者是，用CRRT治疗患者是12,欧元相比。因此，IHD医院费用更低。下医院提供IHD与CRRT可行性，另一方面CRRT的应用缩短了住院时间，降低了中毒患者医疗成本。
结论
显然，在我们的研究中与持续使用血液透析相比，一些模式的应用有更多的患者似乎生存下来没有后遗症，但是，当纠正中毒的严重程度时发现（主要由代谢性酸中毒程度定义）结果没有差异。这可以归因于对预后有影响。尽快去除有毒物和纠正酸血症是使用任何可用的透析方式似乎是适当的，否则应该是透析模式根据患者的循环状况来选择。
本文来源于《Ann.IntensiveCare》年7月报道，作者Zakharov等
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翻译：杨凯
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