酸碱平衡与血气分析
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时间：年12月06日19：30—21：30
地点：腾讯会议
主持人：程志强
主讲人：阿丽·赛力克（硕士研究生）
出席人：杨嘉欣、黄婷、郭延彤、何亚琳、袁淳晟、徐楠、邵文博、孙适然、孙小梅、王佳聪、王玉坤、周琼、赵文君、郝北辰、周若竹。
记录人：阿丽·赛力克
学习议题：酸碱平衡和血气分析
壹
酸碱的正常代谢与酸碱平衡的调节
1.酸碱的正常代谢：正常人通过一系列的调节作用，使体液的酸碱度总是维持在一个相当稳定的范围内，即在7.35～7.45之间。机体这种调节酸碱物质含量及其比例，保持血液PH值在正常范围内的过程成为酸碱平衡。
2.酸碱平衡的调节：血液缓冲系统、呼吸系统、肾脏系统。
贰
酸碱平衡的实验室指标：
PH值（参考值为7.35～7.45）、PaCO2（参考值为35～45mmHg）、AB（实际或真实碳酸氢盐）及SB（标准碳酸氢盐）、BE（剩余碱）、CO2CP（二氧化碳结合力，参考值为24～27mmol/L）、AG（阴离子间隙，AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3]，参考值为8～16mmol/L）。
（AG的临床意义：AG最具有诊断意义之处在于决定是否存在代酸：不论PH值是否正常还是高于正常，只要AG＞16（20）mmol/L，就可以诊断为代酸。因此，AG是代谢性酸中毒的同义词。
叁
酸碱失衡
具体类型：
1.单纯型酸碱失衡：
a.代谢性酸中毒——是指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。
分类：AG增高型（血氯正常型）代谢性酸中毒：血中固定酸增加，AG升高，血浆HCO3浓度减少，血氯含量正常。
AG正常型（高血氯型）代谢性酸中毒：AG正常，血浆HCO3浓度减少，血氯含量升高。
b.代谢性碱中毒——是指细胞外液碱增多（或）H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱。
分类：①生理盐水有效型代谢性碱中毒：主要见于胃液丢失及应用利尿剂，特点为有效循环血量减少、缺钾和缺氯是代碱的主要维持因素。②生理盐水无效型代谢性碱中毒：主要见于醛固酮增多症、全身性水肿和严重低钾血症等，特点是醛固酮增多和低钾是主要维持因素。
c.呼吸性酸中毒——是以体内CO2潴留、PaCO2原发增高为特征的酸碱平衡紊乱。分为急性与慢性两种类型。
d.呼吸性碱中毒——由于肺通气过度所引起的PaCO2原发减少为特征的酸碱平衡紊乱。分为缺氧型与非缺氧性呼吸中枢刺激型。
2.混合型酸碱失衡
a.酸碱一致型：两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使PH值向同一方向移动的情况，也叫相加性酸碱平衡紊乱。
分类：①代酸加呼酸——1.代酸时，血中HCO3-减少，PaCO2代偿性降低。若因呼吸功能不良，CO2排出障碍，PaCO2不能降低到预计代偿范围。2.呼酸时，血中PaCO2升高，HCO3-代偿性增加。若HCO3-增加达不到预计代偿范围，即发生代酸加呼酸。②代碱加呼碱——1.代碱时，血中HCO3-增加，PaCO2代偿性升高。若PaCO2升高未达到其预计代偿范围。2.呼碱时，血中PaCO2降低，HCO3-代偿性降低。若HCO3-仍高于其预计代偿范围，即发生代碱加呼碱。
b.酸碱混合型：一个酸中毒与一种碱中毒合并存在，使PH值向相反方向移动，也叫相消性酸碱平衡紊乱。
分类：代酸加呼碱——1.代酸时，血中HCO3-减少，PaCO2代偿性降低。若PaCO降低超过其预计代偿范围。2.呼碱时，血中PaCO降低，HCO-代偿性降低。若HCO3-降低超过其预计代偿范围，即发生代酸加呼碱。
代碱加呼酸——1.代碱时，血中HCO3-增加，PaCO2代偿性升高。若PaCO2升高超过了其预计代偿范围。2.呼酸时，血中PaCO2升高，HCO3-代偿性升高。若HCO3-升高超过其预计代偿范围，即发生代碱加呼酸。
代酸加代碱——这一诊断很难做出，因为PH值可以正常、升高或降低，这取决于原发紊乱的程度。动脉血气分析在这里无诊断意义，它可以表现为既像代酸又像代碱，或者处于正常范围内，这种鉴别主要依靠临床表现和病史。
3.三重酸碱失衡
a.呼酸加代酸加代碱——见于呼吸衰竭、肾衰竭同时应用大剂量利尿剂后。因肾衰竭酸性物质不能排除，血中AG增高，故为代酸。因有呼吸衰竭而CO2不能充分排除，故血中PaCO2升高，可诊断为呼酸。同时使用利尿剂后，发生低血钾和低血氯，导致HCO3-升高而发生代碱。
b.呼碱加代酸加代碱——见于肾衰、过度换气及因纠正代酸而用大量NaHCO3后。因肾衰而发生代酸，因代酸发生过度通气而CO2排除增加，血中PaCO2降低而发生呼碱。若同时应用过量NaHCO3导致HCO3-升高而出现代碱。
动脉血气分析报告的解读
根据氧合、肺泡气体公式、通气、实验室检查、患者病史体征等综合判断，简易步骤：1.先根据PH值判断酸血症还是碱血症；2.根据PaCO2和HCO3-的变化判断原发失衡；3.计算AG，如果超过20mmol/L，存在AG升高的代谢性酸中毒；根据ΔAG（AG计算值-12标准值）加上HCO3-的实测值与HCO3-的参考值（23-30mmol/L）比较（小于23提示高氯性代酸，大于30提示代碱）；5.再次判断上述血气分析结果与临床实际是否匹配。
讨论
何亚琳：我觉得讲的不错，正好在肺病一部，之前血气分析也没有学的很好，一直是我的短板。有两个小问题，一个是氧合指数（PaO2/FiO2）的值，刚才有讲到比值大于mmHg也有讲到大于mmHg，什么时候和mmHg对比，什么时候和mmHg对比？
阿丽：应该是和mmHg对比吧，临床上氧合指数小于mmHg提示呼吸功能障碍，如果比mmHg还低，就说明存在严重的氧合障碍，只是一个程度的问题。
何亚琳：那怎么根据数值分析氧合障碍的原因？还是看看病人的基础病综合分析之类的？
阿丽：要综合来判断，探究原因的话要根据具体的不同数值来算，要探究临床具体病情病因。
何亚琳：好的，还有一个，AG是拿到具体数值要算的是吗？20那个数值是约定俗成的是吗
阿丽：对的，不过现在报告里都有现成的，具体计算就根据之前的公式。主要就是识别原发酸碱失衡的一个值。
何亚琳：好的，谢谢阿丽，我再根据PPT学习一下。
郝北辰;老师好，大家好，我想问问师姐，你在PPT里讲了计算很详细的方法，还有简易的方法，那师姐在转科的时候尤其急诊，老师们一般用什么方法呢?
阿丽：肯定是简易的方法，首先看PH，判断酸中毒还是碱中毒，再看二氧化碳分压和碳酸氢根的一致性，看哪个是原发的，再看有没有代偿或者存在混合型，老师们临床待久了反应比较快，我就需要再算一下。
郝北辰：好的，那怎么判断哪种是原发呢，还是没太搞明白。
阿丽：就是最前面有一个表，原发酸碱失衡，PH只能提示酸血症或者碱血症，二氧化碳分压提示呼酸或者呼碱，碳酸氢根离子浓度判断是否有代酸或者代碱，根据数值和变化的一致性来判断。
郝北辰：哦哦，那有继发的吗，继发的是什么样的？
阿丽：有的，如果PH和二氧化碳分压提示原发的呼酸，又出现了碳酸氢根离子浓度大于26mmol/L的情况，则提示出现了一个继发的代碱。主要根据酸血症还是碱血症判断是不是一个继发的情况。
郝北辰：好的，这方面基础就比较差，也不知从何问起，我再多看看。
袁淳晟：我第一个问题也是判断原发继发的，已经解答。还有一个我是不是听错了，一般高钾血症对应的是代酸是吧？
阿丽：对啊，PPT里有。
袁淳晟：哦哦，我当时听错了。好的。还有一个，腹泻我们一般认为它会出现代碱的是吗？PPT里说呼衰会出现呼酸，肾衰经常会出现代酸，腹泻会出现代碱。我有一个小问题，腹泻出现代碱的话会考虑为什么会出现这个情况呢？因为肠道的环境不是一个明显的酸性环境，如果呕吐引起我可以理解，那腹泻是通过哪方面出现的代碱呢？
阿丽：PPT里写的是严重呕吐会出现代碱，腹泻呢个只是一个病例里出现的一个情况，具体的原因我的临床经验不足以支撑我回答这个问题，可以请教一下老师。
袁淳晟：好的，谢谢阿丽。
周若竹：老师好，师兄师姐好，虽然我本科学过一部分，但是基础挺差的，我回去再好好学一遍，谢谢师姐。
邵文博：我有三个问题，第一个是腹泻会引起代碱是吗，但是腹泻不是会引起代酸吗？
阿丽：为什么会引起代酸呢？
邵文博：因为腹泻会引起一个低钾环境，就是钾离子过度排泄会引起一个代酸吧？机体为了维持阳离子的平衡，氢离子从细胞内到细胞外，从而引起代酸，我刚查了一下，应该是代酸。
阿丽：这个也有道理，我再找一下那页举例的PPT,我再思考一下。
邵文博：还有一个问题是我一直想不明白为什么临床上一直强调宁酸勿碱？带我的老师一直强调两个问题，一个是血糖宁高勿低，还有一个是宁酸勿碱。我一直想不明白。
阿丽：哦哦我不太清楚，可以请教一下老师。是说血气分析里面的宁酸勿碱？是因为酸性环境更好纠正吗？我也不太明白，可以请老师解答一下。
邵文博：那我问问老师。第三个问题是人体酸碱环境PH是7.35到7.45嘛，那是以7.35为标准还是7.45为标准？那如果病人是一个混合型的酸碱失衡，PH值在这之间要怎么判断呢？
阿丽：完全有可能，如果混合型的完全有可能存在PH在正常范围内的情况，所以你要根据其他数值来判断是否存在酸碱失衡。
邵文博：我的意思是我们明知道他体内有酸碱平衡紊乱，PH是正常的，就比如是7.40吧，那我们是以7.35为界限，还是7.45为界限？
阿丽：这种时候你纠结这个是没有意义的，他PH是正常值，但是他体内确实存在酸碱平紊乱，你也通过其他数值确定了，临床你就要去解决这种情况，不是看PH。只要通过其他数值确定他有哪些酸碱失衡纠正它就可以。
王佳聪：我有一个问题，之前在实习碰到的，自己也没有深入思考，就是师姐刚讲到的几个简易方法，比如呢四个规则，师姐PPT里也有提到的有混合型的酸碱失衡比如三者都有的那种，根据规则我看都是代酸加呼碱之类，都是两者之间的比较，那这种混合型的该怎么办呢？
阿丽：你说的是三者混合的那种吗？PPT上有写，可能太多你们没记住。
王佳聪：就是临床上那种方法都比较复杂，该怎么具体判断呢？
阿丽：我PPT里有判断的方法，根据数值来判断，还是按步骤来。
佳聪：我还有一个问题，就临床上老师是有提到这种步骤方法吗还是直接判读？
阿丽：不会的，一般都直接判读，公式都是书上来的或者后面学习，血气报告数值一般都有，根据简易方法直接判读然后处理，也是需要临床的经验积累。
佳聪：好的，公式很详细，学习了一个技能，谢谢师姐。
黄婷：阿丽今天讲的很有用也很详细，以前有学过很久没有也确实有些忘了，前面内容很多也确实也有的没有跟上，就自己再下去学吧，没有什么问题。还有就是判断了这些呼酸代碱以后该怎么治疗呢？
阿丽：具体的我也不是十分熟悉，PPT上有一些治疗建议，比如治疗原发病、处理诱因、补钾之类的。
黄婷：好的，我下去再好好看看。
杨嘉欣：老师好，我平常看血气的话单纯的酸碱失衡可以看出来，如果是复杂一些的就可能不是很熟练，但是我觉得，除了血气的数值分析以外，也要看重患者的症状比如深大呼吸、意识障碍等这种，及时去处理，毕竟重点在治疗。我的问题也是碰到混合型酸碱失衡的病人比如三重的这种复杂的，治疗上需要掌握的点是什么呢？上个月在急诊碰到最常见的酸碱失衡就是糖尿病酮症酸中毒的病人，最明显的就是代酸，患者大量失液，由于血糖高再加上失液，患者还经常出现低血钾，所以在纠正高血糖的同时还要注意血钾。糖尿病酮症酸中毒的病人老师一般不会强调过分的纠酸，患者的PH甚至掉到了7.0以下才会适当的纠酸，如果没有低很多就主要是大量的补液，然后降糖，