酸碱平衡失调是临床的基本问题和共性问题之一，对其正确及时的判断常常是治疗成败的关键。酸碱平衡失调的判断能否对治疗起指导作用，关键又在于判断是否正确。临床上有很多方法用于判断酸碱平衡失调的类型，无论哪种判断方法，首先必须掌握必要的判断依据。
一、酸碱平衡失调的判断依据1.病史
提供酸碱失衡的病因线索，估计失衡的代偿时间。
2.临床表现
缺乏特异性，可核实血气判断，估计失衡程度。
3.血气分析和血清电解质测定
是主要依据。血气分析中的多项指标均与酸碱平衡有关，但判断酸碱失衡必备的主要指标有pH、PaCO2、HCO3-三项，其余指标均作参考。
4.阴离子隙（AG）
AG是一项近年来很受重视的酸碱指标，AG增高常反映有机酸中毒或高AG代谢性酸中毒及其程度，AG是判断混合代谢型酸碱失衡的重要指标。
5.尿pH和尿电解质测定
对分析酸碱失衡原因有帮助。
6.其他
血细胞比容、血浆蛋白、血浆渗透压等有时也可参考。
二、酸碱平衡失调类型的判断（一）一般判断方法1.分清原发和代偿变化
①了解病史，考虑该疾病发生酸碱紊乱是什么性质；②估计酸碱失衡持续时间，是急性还是慢性；③患者用药、给氧与电解质情况；④肾功能、肺功能等检查结果。
2.分析主要指标（pH、PaCO2、BE），初步判断紊乱类型：（1）由pH进行判断：
当pH7.35，即可诊断酸血症；pH7.45，即诊断碱血症；若pH正常，则表示该血液的酸碱状态正常，但不能排除可能存在的酸中毒或碱中毒。
（2）由PaCO2和HCO3-进行判断：
①PaCOmmHg，应考虑呼吸性碱中毒；PaCOmmHg，应考虑呼吸性酸中毒；HCO3-22mmol/L，应考虑代谢性酸中毒；HCO3-27mmol/L，应考虑代谢性碱中毒；AG16mmol/L，应考虑代谢性酸中毒。②根据PaCO2和HCO3-测定数值，查酸碱诊断检索表（表70-6）进行酸碱紊乱类型的初步判断。③若临床症状不明显而pH异常，则可从PaCO2（mmHg）与HCO3-（mmol/L）变化程度进行区别，方法如下：
pH7.40，HCO3-×PaCO，应考虑呼吸性酸中毒（因PaCO2↑↑↑及HCO3-↑）。
pH7.40，HCO3-×PaCO，应考虑代谢性酸中毒（因PaCO2↓及HCO3-↓↓↓）。
pH7.40，HCO3-×PaCO，应考虑呼吸性碱中毒（因PaCO2↓↓↓及HCO3-↓）。
pH7.40，HCO3-×PaCO，应考虑代谢性碱中毒（因PaCO2↑及HCO3-↑↑↑）。
表70-6 酸碱诊断检索表
3.鉴别单纯性和混合型酸碱平衡失调
①初步分析，根据病因和病情发展判断原发性酸碱平衡失调类型。②根据公式计算PaCO2或HCO3-的代偿预计值，根据实测值与代偿预计值范围的关系判断是否存在混合型酸碱平衡紊乱。③掌握代偿时间有助于分析酸碱平衡失调是急性还是慢性，是部分代偿还是最大代偿，是单纯性还是混合型紊乱。
4.动态观察和综合分析。（二）四步判断法
此法是一种筛选判断法，有较高准确性和可靠性，具有明确的程序和数据可循，简便实用，可作为临床常规判断应用。以下介绍本法的具体步骤及其设计的理论依据。
第一步：根据PaCO2与HCO3-的实测值与正常值的比较确定属于图70-5内（A）、（B）、（C）、（D）中的哪一组。
图70-5 酸碱平衡失调类型筛选判断法
注：△△表示代偿预计值高限；△表示代偿预计值低限；N表示代偿预计值范围
第二步：如果为（A）或（C）组，则根据PaCO2×0.6与HCO3-的大小比较或pH的高低，确定属于表中（A）（1）、（2）、（3）中的哪一组，然后按该组右侧提示的失衡类型作出两种可能的判断；结合病史、临床表现和相关化验结果确定是哪一种；应牢记病史中病因或病情变化对于判断原发性酸碱平衡紊乱类型的重要性，只有从病因或者病情发展中才能明确原发性酸碱平衡失调的性质是代谢性抑或呼吸性。例如（A）（3）组提示有“代谢性碱中毒”或“呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒”两种可能性，这对一例肺部急性感染5天的肺心病患者来说，理应判断为后者，而对一原先体健，因严重呕吐入院的患者来说则应判断为前者；需要指出的是，如果病情中同时存在两种病因时，则应以首先出现的病因为依据来确定诊断。
如果属于（B）或（D）组，则可立即得出两种可能的判断，然后根据病史等确定最后诊断。
第三步：计算代偿预计值。如果第二步确定是单纯型酸碱平衡失调，则根据相应公式计算PaCO2或HCO3-的代偿预计值高低限。如实测值在高低限范围内，则应判断为代偿性单纯型酸碱平衡失调；如果高于高限，或低于低限，则可根据表中右侧括号内的提示，判断为失代偿性单纯型酸碱平衡失调或混合型酸碱平衡失调，并根据病史等确定符合病情的判断。
第四步：计算AG值。如AG14mmol/L，则前三步判断结果就是最后诊断类型；如AG16mmol/L，而且病史、临床表现及有关化验结果亦提示代谢性酸中毒的存在，则可判断为代谢性酸中毒，然后将前三步判断结果结合AG的增高按下列步骤确定最后诊断：
1.如前三步判断是呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒，而AG16mmol/L提示存在代谢性酸中毒，则最后判断是呼吸性酸中毒型TABD或呼吸性碱中毒型TABD。
2.如前三步判断是呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒，由于AG16mmol/L，那么首先均分别判断是呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒，而是否存在代谢性碱中毒，需要进一步判断：
（1）计算假定无代谢性酸中毒影响的PaCO2（NA）=（AG-12）×1.2+PaCO2
（2）计算PaCO2（NA）的HCO3-代偿预计值HCO3-（PNA）：如PaCO2（NA）≥40（提示呼吸性酸中毒或正常），HCO3-（PNA）=24+（PaCO2（NA）-40）×0.4+3；如PaCO2（NA）40（提示呼吸性碱中毒），HCO3-（PNA）=24-（40-PaCO2（NA））×0.5+2.5
（3）计算假定无代谢性酸中毒影响的HCO3-（NA）=（AG-12）+HCO3-
（4）比较HCO3-（NA）与HCO3-（PNA）：如HCO3-（NA）HCO3-（PNA），提示无代谢性碱中毒，则最后判断是呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒；如HCO3-（NA）HCO3-（PNA），提示合并代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒失代偿两种可能，应根据病史加以确定，最后判断为呼吸性酸中毒型或呼吸性碱中毒型TABD，或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒。
3.如前三步判断为代谢性酸中毒，在AG16mmol/L且血Cl-和（或）血K+明显减低及（AG-12）（24-HCO3-）时，可判断代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。
4.如前三步判断是代谢性碱中毒或无酸碱平衡失调，而AG16mmol/L，可判断为代谢性酸中毒+代谢性碱中毒，不需考虑TABD。
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