内容导读
气管阻塞性纤维素性假膜(obstructivefibrinoustrachealpseudomembrane，OFTP)是由气管插管引起的罕见并发症之一，其特征是气管壁上形成厚管状假膜，在气管插管拔除后形成不同程度的气管阻塞，进而产生呼吸困难、喘鸣音、急性呼吸衰竭或窒息死亡等。如不及时采取措施进行救治，可引起患者窒息死亡。这是人类医学关于OFTP的介绍，目前在小动物临床也发现疑似该类疾病，本文献通过回顾性分析1例猫气管阻塞性纤维素性假膜的临床特征、诊断和治疗过程，提高临床医师对该疾病的认识。
1
病例介绍
动物信息：1.5y，雌性，家养短毛猫。主诉：急性呼吸窘迫。病史：皮肤癣菌病，继发细菌性脓皮病。该次就诊5周前，进行过全身麻醉，包括气管插管（TI），治疗左后肢咬伤。术后进行抗生素治疗，但1个月内出现反复发作的短暂性发热。先使用阿莫西林-克拉维酸（10mg/kg，PO，q12h）治疗7d，后使用多西环素（12.5mg/kg，PO，q24h）和克林霉素（12.5mg/kg，PO，q12h），一直服用至本次就诊。由于拒绝自主进食，每天强制口服药物。体格检查：呼吸窘迫、间歇性张口呼吸和喘鸣。其他异常结果包括皮肤病变，脱毛和结痂丘疹，涉及双耳廓凸面，头部和颈部背侧发现2个较小的病变，猫右前肢和左后肢跛行。精神状态警觉、反应灵敏，体状况评分4/9，呼吸频率32bpm，脉搏bpm，肛温38℃。
颈部和胸部X线检查：结果显示颈段气管明显狭窄，约在C4水平处开始延伸至第1肋骨，胸段气管未见狭窄（图1A）。气管狭窄从头侧延伸至上述节段，尽管狭窄程度较小（图1A）。
图1（A）一只1.5岁的猫，约4.8cm长的气管狭窄，从尾端到环状软骨延伸至第1肋骨，至此狭窄突然终止（红色箭头）。气管狭窄在颈段（右星和中星）中均可看到，较小程度上向头侧（左星）延伸。（B）术后，移除气管阻塞性纤维性假膜，狭窄明显改善。此外，X线检查右前肢肱骨近端和左后肢股骨均可见蛀虫样外观并逐渐变窄，光滑的骨膜反应，皮质变薄（图2）。图2右前肢肱骨近端干骺端呈虫蛀样，尾端可见光滑骨膜反应逐渐变窄。骨皮层变薄，涉及近端干骺端骨及肱骨近端（红色箭头）。左前肢近端干骺端未见类似病变，骨皮质在骨膜和骨膜内表面光滑。处置：该病例住院时进行了氧气治疗，同时使用了布托菲诺（0.2mg/kg，IV，q6h）和克林霉素（12.5mg/kg，IV，q12h）。由于临床症状并未改善，未诊断呼吸窘迫、气管狭窄和跛行的原因，因此先对猫进行麻醉、插管、并无菌进行非支气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）。
BAL操作：将无菌导管通过气管插管（ET）盲插入气管，直至插不进去为止，通过无菌导管将5mL无菌0.9％生理盐水导入气管，抽吸后进行细胞学和细菌评估。因此，该方法无法确定导管的确切位置，抽吸的液体可能主要来自气管而不是支气管肺泡。
之后，在透视引导下对右前肢溶解性病变处进行细针抽吸，进行培养和敏感性测试。
最后，移除ET进行气管支气管镜检查。移除的ET上附着着坚硬、白色淡黄色组织，长约5cm，宽约1cm，高约3mm（图3A）。气管支气管镜检查可见气管黏膜充血，井段气管少量浅表性溃疡及少量脓性分泌物，气管未见明显狭窄或塌陷。气管隆突和主支气管分支眼观未见明显病理改变。
图3（A）样本由长约5cm，宽约1cm，高约3mm的白色物质组成。一侧略凸出，另一侧略凹陷，形状与圆形结构（如气管）的内壁相符。（B）镜下，该物质由纤维蛋白和溶解性中性粒细胞混合物组成。散在分布多个圆形、椭圆形空腔，直径约20-μm不等，少数空腔包含未确定的双折射物质或凝状蛋白质碎屑。还观察到一些滑石粉和毛发残留物。
结果：该病例在呼吸窘迫或呼吸音异常的症状缓解后，呼吸恢复正常。术后立即进行X线检查，可见气管直径明显改善（图1B）。
BAL液的细胞学结果显示化脓性炎症（个细胞/μL；中性粒细胞85％，上皮细胞10％，单核细胞5％）。虽然未通过细胞学鉴定细菌，但细菌培养显示存在耐药性肺炎克雷伯菌，该菌株对阿米卡星和庆大霉素敏感，对阿莫西林/阿莫西林克拉维酸、头孢氨苄、头孢泊肟、恩氟沙星、氯霉素或甲氧苄氨-磺胺甲基恶唑不敏感。
对异常的气管组织进行镜检，结果为纤维蛋白和中性粒细胞混合物，散在分布多个圆形、椭圆形的空洞，直径约为20-μm，少数空洞内含有未确认的双折射物质或絮状蛋白质碎屑。还观察到一些滑石粉和毛发残留物（图3B）。该组织的宏观和微观特征与气管阻塞性纤维性假膜（OFTP）的诊断一致。
右前肢FNA样本的细胞学评估显示，无真菌或分枝杆菌（但未进行Ziehl-Neelsen染色），也没有肿瘤的证据。右前肢病变处也分离出肺炎克雷伯氏菌，与从BAL液获得的耐药菌株相比，有不同的抗生素敏感性（该菌株对大多数抗生素敏感）。
治疗：术后24h出院，没有出现呼吸窘迫的症状。出院后，除美洛昔康（0.1mg/kg，PO，q24h，连续3d）外，还使用了克林霉素和马波沙星（5mg/kg，PO，q24h）。第二年未出现呼吸道症状，该病例出院后至少出现2次反复发热，但未进一步诊断。此外，由于未定期进行X线检查监测，对于骨性病变的结果不详。
2
讨论
气管阻塞性纤维性假膜的特征是由纤维蛋白组成，其间为白细胞和脱落坏死的上皮细胞。该假膜本质上是一种干燥的粘液塞，在气管中沿管壁周围形成，而不附着在相邻的气管壁上。先前在人类医学和1只犬中报道过，但未在猫中发现。在人类医学中，除一例有机硅支架诱导的OFTP病例报告外，OFTP总伴随TI发生。与OFTP相关的临床症状通常在拔管不久后出现，出现临床症状的中位时间为24h（四分位间距为6-96h）。临床症状最早可在拔管后1h出现，少数可延迟长达15d。插管的持续时间也有相似的变化，1篇回顾性研究中显示为1h至17d（平均h）不等，且与OFTP发生的可能性无关。临床症状通常包括喘鸣、咳嗽，在严重的情况下由于气管阻塞而导致出现呼吸窘迫和呼吸衰竭，以及因此继发的低血氧和高碳酸血症，但气管内OFTM的瓣膜状态可导致间歇性、体位性呼吸困难。此外，人类医学中过度劳累可能不会发生喘鸣，且极少数情况下，OFTP未从气管壁脱落的病例可保持无症状。本病例中，猫表现出间歇性呼吸窘迫，这种症状在暂时缓解后，尤其是在镇静的情况下复发，可能是假膜位置发生改变的结果。此外，程度较轻的气管狭窄发生在C4水平，假定OFTP在头侧终止，以及在移除OFTP后气管狭窄的改善可能是由于呼吸过程中负压增加而并发气管塌陷导致的。因此，间歇性气管塌陷也可能导致间歇性呼吸窘迫。根据拔管后的病史和临床症状，应怀疑为气管阻塞性纤维性假膜，经颈部X线检查及气管支气管镜检查中确诊。然而，这种并发症直到近年来才在人类医学中得到