结核分枝杆菌感染和结核病的发生与发展 结核分枝杆菌 先通过一道题了解结核杆菌
结核分枝杆菌的生物特性中，对临床诊断最有意义的是 A.抵抗力强 B.菌体结构复杂 C.多形性 D.抗酸性 E.生长缓慢
『正确答案』D『答案解析』抵抗力强、菌体结构复杂、多形性、抗酸性、生长缓慢都是结核分枝杆菌的生物特性，但临床用的是抗酸染色，所以最有临床诊断意义的是抗酸性。
首次吸入含结核分枝杆菌的微滴
Koch现象
初感染
再感染
实验对象
未感染的豚鼠
3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物
注射物
结核分枝杆菌
结核分枝杆菌
剂量
同等
同等
注射后时间
10～14日后
2～3日后
注射部位表现
局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合
局部出现红肿，形成表浅溃烂
结果
死亡
愈合
临床表现 起病缓慢，（轻者可无症状） 结核中毒症状 ■午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经 呼吸道症状 ■咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难 好发部位：上叶的尖后段和下叶的背段
体征 取决于病变性质和大小 ◆小、深——无体征。 ◆大，渗出或干酪肺炎——实变征。 ◆较大范围的纤维条索形成——气管移向患侧，胸廓塌陷。（胸廓畸形+气管移位） ◆结核性胸膜炎和支气管结核：结核性胸膜炎有胸腔积液；支气管结核闻及局限性哮鸣音。 ◆结核性风湿症：少数患者可有类似风湿热样变性，多见于青年女性，常累及四肢大关节，可见结节性红斑或环形红斑。
女，32岁，工人。劳累后出现低热、干咳1个月。当地诊所静注“左氧氟沙星”1周后热退，未继续治疗。此后有间断干咳。痰中带血及关节痛。胸部X线片显示两上肺有斑片状阴影。最可能的诊断是 A.肺炎支原体肺炎 B.肺结核 C.肺炎链球菌肺炎 D.真菌性肺炎 E.肺炎克雷伯杆菌肺炎
『正确答案』B『答案解析』患者干咳1个月，考虑慢性感染，ACDE选项为急性，且患者痰中带血，关节痛，考虑肺结核。
诊断 （一）病史和临床表现 （二）影像学检查 （三）痰菌检查 （四）结核菌素试验
影像学检查 ■早期发现病灶 ■了解病变部位、范围、性质、发展情况 ■疗效判断
血行播散性肺结核 ·急性血行播散性肺结核 ·亚急性血行播散性肺结核 ·慢性血行播散性肺结核 临床表现 急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核） 急、中毒症状明显。 高热、咳嗽、偶可痰中带血。 急性粟粒性肺结核X线特点： 三均： 大小、分布、密度
继发性肺结核：（Ⅲ型） ■成人常见。 ■病程长、易反复。 ■好发部位：上叶尖后段和下叶背段。 ■慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。
X线特点
浸润性肺结核
小片状或斑点状阴影
空洞性肺结核
空洞形态不一，虫蚀或壁薄样
结核球
内有钙化灶或空洞，伴有卫星灶
干酪性肺炎
大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，有虫蚀样空洞
纤维空洞性肺结核
厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位
继发型肺结核： ①浸润性肺结核：特点渗出性病变易吸收 ②空洞性肺结核：特点是临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。 空洞不闭合，但又长期多次查痰阴性，称为“净化空洞”。 ③结核球：结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞 ④干酪性肺炎 多发生在机体免疫力和体质衰弱 受到大量结核分枝杆菌感染 有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。 痰中能查出结核分枝杆菌
纤维空洞性肺结核 ＞＞病程长 ＞＞反复进展恶化 ＞＞肺功能严重受损 ＞＞肺门抬高和肺纹理呈垂柳状 ＞＞纵隔向患侧移位
痰菌检查： 诊断结核最可靠依据 制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 阳性：提示开放性结核，具有传染性 痰结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确、可靠的结果，灵敏度高于涂片法，是作为结核病诊断的“金标准”
猜一猜 下列检查结果中，对诊断痰菌阴性肺结核意义最大的是 A.PPD试验阳性 B.典型的胸部X线表现 C.血结核抗体阳性 D.痰结核杆菌PCR阳性 E.血ADA（腺苷脱氨酶）水平增高
『正确答案』B『答案解析』ABCD都是菌阴性诊断标准的内容，但是这几项中最有意义的是典型的胸部X线表现。
菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为： ①典型肺结核临床症状和胸部X线表现； ②抗结核治疗有效； ③临床可排除其他非结核性肺部疾患； ④PPD（5U）强阳性，血清抗结核抗体阳性； ⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性； ⑥肺外组织病理证实结核病变； ⑦BALF检出抗酸分枝杆菌； ⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥条中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。
结核菌素试验 皮内注射形成皮丘，48～72h； 硬结为判断标准：硬结直径 ＜5mm：阴性（-）， 5～9mm：一般阳性（+）， 10～19mm：中度阳性（++）， ≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死：强阳性（+++）。 阳性： 曾有过结核菌感染，不一定正在患病； 3岁以下儿童需按活动性结核处理 成人强阳性需考虑有活动性结核病可能。 阴性 未曾感染过结核分枝杆菌 还处于结核感染早期（4～8周） 血行播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV（+）或恶性肿瘤者以及结节病者。
纤维支气管镜检查 用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。 γ干扰素释放试验（IGRAs） 目前主要用于研究评价工作。
肺结核的诊断流程
并发症 ＞＞结核性脓胸 ＞＞自发性气胸 ＞＞支气管扩张 ＞＞肺气肿 ＞＞肺源性心脏病
1.化学治疗的原则 早期、联合、全程、规律、适量
抗结核药联合短程化疗最有价值的是 A.减少药物副作用 B.减少并发症 C.减少或避免后遗症 D.减少或避免耐药性发生 E.症状缓解快
『正确答案』D『答案解析』抗结核药联合短程化疗最有价值的是减少或避免耐药性发生。
2.化学治疗的主要作用 （1）杀菌作用 （2）防止耐药菌产生 （3）灭菌 3.常用抗结核病药物
常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名
缩写
每日剂量/g
间歇疗法每日量/g
制菌作用机制
主要不良反应
异烟肼
H，INH
0.3
0.3～0.6
DNA合成
周围神经炎、偶有肝功能损害
利福平
R，RFP
0.45～0.6
0.6～0.9
mRNA合成
肝功损害、过敏反应
链霉素
S，SM
0.75～1.0
0.75～1.0
蛋白合成
听力障碍、眩晕、肾功能损害
吡嗪酰胺
Z，PZA
1.5～2.0
2～3
吡嗪酸抑菌
胃肠道不适、肝功损害、高尿酸血症、关节痛
乙胺丁醇
E，EMB
0.75～1.0
1.5～2.0
RNA合成
视神经炎
对氨基水杨酸钠
P，PAS
8～12
10～12
中间代谢
胃肠道不适，过敏反应、肝功损害
丙硫异烟胺
Th
0.5～0.75
0.5～1.0
蛋白合成
胃肠道不适、肝功损害
卡那霉素
K，KM
0.75～1.0
0.75～1.0
蛋白合成
听力障碍、眩晕、肾功损害
卷曲霉素
Cp，CPM
0.75～1.0
0.75～1.0
蛋白合成
听力障碍、眩晕、肾功损害
摇身一变
化疗药物
药名（缩写）
每日剂量（克）
杀/抑菌
主要不良反应
异烟肼（H，INH）
0.3
杀细胞内、外
周围神经炎偶有肝损害
利福平（R，RFP）
0.45～0.6
杀细胞内、外
肝损害过敏反应
链霉素（S，SM）
0.75
杀细胞外
听力障碍肾功能损害、眩晕
吡嗪酰胺（Z，PZA）
1.5～2.0
杀细胞内、酸性环境下
肝损害高尿酸血症
乙胺丁醇（E，EMB）
0.75～1.0
抑菌
视神经炎
对氨基水杨酸钠（P，PAS）
8～12
抑菌
肝损害过敏反应胃肠道反应
男，45岁。低热，干咳2周，经胸部X线片诊断为浸润性肺结核。既往有高血压病史5年，痛风病史3年，口服药物治疗。在患者进行抗结核治疗时，因避免使用的药物是 A.异烟肼 B.利福平 C.乙胺丁醇 D.吡嗪酰胺 E.链霉素
『正确答案』D『答案解析』患者有痛风病史，应避免使用吡嗪酰胺。
仅对细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用的药物是 A.乙胺丁醇 B.利福平 C.异烟肼 D.吡嗪酰胺 E.链霉素
『正确答案』E『答案解析』仅对细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用的药物是链霉素。
女，28岁。发热，咳嗽两个月，胸部X线片示左上肺不规则片状阴影，予抗结核治疗一月余。查体：T36.5°C，巩膜稍黄染。双肺未闻及干湿啰音。WBC4.3×/L，N0.55。肝功能检查示：ALT，AST正常。总胆红素40.6μmol/l。直接胆红素17.8μmol/l。该患者先停用的药物是 A.利福平 B.异烟肼 C.吡嗪酰胺 D.乙胺丁醇 E.链霉素
『正确答案』A『答案解析』患者巩膜黄染，有肝功能异常，患者首选要停用的药物为利福平。
4.统一标准化学治疗方案
耐药肺结核 MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平） 选择至少4种二线的敏感药物， 至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素（KM）或阿米卡星（AK）、乙硫异烟胺（Th）和丙硫异烟胺（Th）、对氨基水杨酸（PAS）或环丝氨酸。 强化期： 9～12个月，总疗程为20个月或更长 实施全程督导化疗管理完成治疗
治疗MDR-TB结核药物分组
药物分组
主要药物
第1组：一线口服抗结核药
异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁
第2组：注射用抗结核药
卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素
第3组：氟喹诺酮类药物
莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星
第4组：口服抑菌二线抗结核药
乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸
第5组：疗效不确切的抗结核药（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常规药物）
氯法齐明、利奈唑胺、贝达喹啉、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲、克拉霉素、高剂量异烟肼（16～20mg/kg）
5.结核病控制策略与措施
方法
（1）全程督导化学治疗
每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行
（2）病例报告和转诊
专人负责，及时、准确、完整地报告
（3）病例登记和归口管理
长期随访，掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程
（4）卡介苗接种
冻干卡介苗行皮内法接种
（5）预防性化学治疗
高危人群
补充考点 通过一道题掌握 降低肺结核传染最主要的措施是 A.减少接触排菌者的密切程度 B.高危人群预防性化学治疗 C.合理处理肺结核患者痰液 D.治愈涂阳肺结核患者 E.接种卡介苗
『正确答案』D『答案解析』降低肺结核传染最主要的措施是控制传染源，即涂阳肺结核患者。
考点汇集 肺结核的诊断流程。 重点掌握化疗药物的抗菌范围及不良反应。
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